Duothérapie post-stent au long cours
On s'est souvent demandé combien de temps il fallait maintenir une anticoagulation chez les patients qui devaient être protégés du risque thrombo-embolique. Cela dépend, bien sûr, de la situation en cause. Mais on sait maintenant une chose, c'est qu'elle doit être maintenue à long terme chez les patients qui portent des stents.
Le recours à l'aspirine plus un autre agent antiplaquettaire après mise en place d'un stent diminue le risque de thrombose sur stent, et celui d'infarctus. Mais combien de temps faut-il prescrire ce traitement ? Les guidelines européennes préconisent 6 à 12 mois, les américaines en conseillent 12. En fait, le long terme semble être payant à ce point de vue. C'est ce qui ressort de l'étude " Dual Antiplatelet Therapy ", présentée par Laura Mauri (USA) aux Sessions Scientifiques 2014 de l'American Heart Association (Chicago, 15-19 novembre).
Jusqu'à trente mois
L'étude concernait 22.866 patients, dont environ un quart de femmes, âgés de 62 ans en moyenne. Tous les patients ont reçu de l'aspirine et un deuxième antiplaquettaire pendant les 12 mois qui ont suivi l'implantation d'un stent. Puis, les 9.961 patients qui avaient bien toléré le traitement ont été randomisés en deux groupes, l'un continuant pendant 18 mois encore à prendre le même traitement, pendant que l'autre recevait de l'aspirine et un placebo. Cette phase de l'étude était en double aveugle.
Le hazard ratio pour l'infarctus fut de 0,47 chez les patients traités, par rapport à ceux qui ont reçu un placebo. Le risque d'événement cardiovasculaire majeur et cérébrovasculaire majeur (MACCE) était diminué lui aussi (HR 0,71), de même que le risque de thrombose sur stent. Les résultats de tous les sous-groupes concordaient, quel que soit le type de patient ou le type de stent. Globalement, la proportion d'hémorragies modérées à sévères était supérieure dans le groupe traité pendant 30 mois mais les cas fatals étaient rares dans les deux groupes. Il n'y a pas eu d'augmentation de l'incidence des nouveaux cancers. Par contre, il y avait plus de cas de cancer connus dans le groupe traité pendant 30 mois. Cela pourrait expliquer le léger excès de décès pour toutes causes enregistré dans ce groupe car le cancer occupait, parmi ces causes, une place non négligeable.
Attention au patient
En conclusion, insiste Mauri, il y a bénéfice mais il faut tenir compte des caractéristiques individuelles du patient. L'étude, en effet, avait exclu les patients qui avaient des antécédents hémorragiques sérieux, que ce soit avant l'intervention ou pendant la première année de traitement.