Passer le relais ou pas ?
On ne sait pas vraiment s'il est nécessaire d'assurer une anticoagulation de relais chez les patients présentant une fibrillation auriculaire qui doivent subir une interruption de leur traitement à la warfarine pour une intervention chirurgicale programmée.
Pour en savoir plus, Douketis et al. (USA) ont mené une étude en double aveugle, randomisée, contrôlée contre placebo, dans laquelle des patients ont été assignés au hasard à un groupe qui recevait une anticoagulation de relais avec une héparine de bas poids moléculaire ou à un groupe recevant un placebo. Les deux étaient administrés par voie sous-cutanée, deux fois par jours, à partir de 3 jours précédant l'intervention jusqu'à 24 heures avant celle-ci, puis pour 5 à 10 jours en post-opératoire. Le traitement à la warfarine avait été arrêté 5 jours avant la chirurgie et repris dans les 24h qui suivirent l'intervention. Les patients ont été suivis pendant 30 jours après avoir été opérés. Les critères d'évaluation étaient la thrombo-embolie artérielle (AVC, embolie systémique ou TIA) et l'hémorragie majeure.
Une différence tout de même
Au total, 1.884 patients ont été enrôlés. Parmi eux, 950 ont eu le placebo et 934 une anticoagulation de relais. L'incidence des thrombo-embolies artérielles était de 0,4% dans le groupe sans anticoagulation et 0,3% dans l'autre groupe. Cela donne donc une différence de risque de 0,1%, avec un intervalle de confiance à 95% qui s'étend de -0,6 à 0,8 (p = 0,01 pour la non-infériorité). L'incidence des saignements importants était de 1,3% dans le groupe placebo et 3,2% dans le groupe ayant reçu une anticoagulation de relais. Le risque relatif était donc de 0,41 avec un intervalle de confiance à 95% qui va de 0,20 à 0,78 (p = 0,005 pour la supériorité).
Primum non nocere
Chez les patients porteurs d'une fibrillation auriculaire qui sont sous traitement à la warfarine, lequel doit être interrompu pour une intervention chirurgicale élective, l'abstention d'une anticoagulation de relais ne s'est donc pas montrée inférieure à une anticoagulation de relais avec une héparine de bas poids moléculaire. Le risque d'hémorragie majeure était même diminué en cas d'abstention.