Anticoagulation et APTC: MATRIX n'apporte pas la réponse espérée
Selon les investigateurs de l'étude MATRIX, une monothérapie à base de bivalirudine n'a pas permis, par rapport à l'héparine non fractionnée, en association ou non avec un inhibiteur des glycoprotéines IIb/IIIa, de réduire les complications cardiovasculaires majeures ou globales chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu avec ou sans sus-décalage du segment ST, traité de manière invasive.
Quelle est la stratégie optimale pour prévenir les complications de type thrombose coronarienne et les phénomènes d'ischémie, chez des patients qui sont pris en charge de manière invasive avec une angiographie coronarienne et une revascularisation, tout en limitant le risque d'hémorragie ? Réponse : les deux régimes thérapeutiques communément adoptés. Il s'agit d'une part de l'administration d'héparines non fractionnées, inhibant de manière indirecte la thrombine, en association ou non avec un inhibiteur des glycoprotéines IIb/IIIa et d'autre part l'utilisation de bivalirudine, un inhibiteur direct de la thrombine, avec des inhibiteurs des glycoprotéines IIb/IIIa, limités aux complications thrombotiques en cours d'intervention.
Une étude de grande envergure
L'étude "MATRIX Antithrombin" - un volet du programme MATRIX, comportant une série d'études spécifiquement consacré cette problématique - comparait, à 30 jours, les taux de complications cardiovasculaires majeures (MACE, à savoir le décès, un AVC ou un infarctus du myocarde) et les complications cliniques globales (MACE ou hémorragies majeures) chez un total de 7213 patients. Ceux-ci présentaient un syndrome coronarien aigu, avec (n=4010) ou sans (n=3203) élévation du segment ST, 30 jours après avoir été traités de manière invasive (angioplastie coronarienne percutanée). Ils avaient été randomisés vers un traitement soit par héparines non fractionnées, en association ou non avec des inhibiteurs des IIb/IIIa , soit par bivalirudine, en association avec des inhibiteurs des IIb/IIIa uniquement en cas de complication pendant la procédure. A noter que pour ce qui est des patients randomisés vers les groupes recevant les héparines, dès le départ de l'étude, des inhibiteurs des glycoprotéines IIb/IIIa ont été associés chez 30.7% des patients présentant une surélévation du segment ST et chez 10.9%% des patients ne présentant pas de surélévation du segment ST.
Figure 1
Design du programme MATRIX
Des résultats riches en enseignements
Les résultats de l'étude montrent que des complications cardiovasculaires majeures sont survenues chez 5.9% des patients avec une élévation du segment ST traités par bivalirudine et chez 6.5% des patients avec le même tableau clinique qui avaient bénéficié d'un traitement avec des héparines non fractionnées. Pas de différence significative donc (p=0.43). Par ailleurs, le taux de patients ayant présenté des complications globales était très comparable dans les deux groupes (7% en cas de surélévation du segment ST et de traitement par bivalirudine et 8.2% chez ce même type de patients traités par héparines (p=0.13)). En ce qui concerne les patients ne présentant pas de surélévation du segment ST, on a noté des complications cardiovasculaires majeures chez 15.9% des patients traités par bivalirudine et chez 16.4% des patients traités par héparines (p=0.74). Dans ce groupe, les taux de complications cliniques globales étaient de 16.5% chez les patients sous bivalirudine et de 17.6% chez ce type de patients traités par héparines (p=0.43). Le taux d'hémorragies sévères observées était moindre pour tous les patients (avec ou sans élévation du segment ST) traités par bivalirudine, tandis que les taux de thromboses aiguës au sein du stent étaient comparables. Par ailleurs, le risque d'accident cérébrovasculaire s'est avéré plus faible chez les patients présentant une élévation du segment ST traités par bivalirudine par rapport à ceux traités par héparines, alors que ce risque était plus élevé chez les patients sans élévation du ST.
Commentaire
Plus que jamais donc, concluent les auteurs, le choix d'un traitement anticoagulant chez ce type de patients nécessite une évaluation méticuleuse du risque de complications thrombotiques et hémorragiques attendues et le bénéfice potentiel du traitement.