PIONEER AF-PCI, une étude qui devrait faire changer les pratiques
Chez les coronariens en fibrillation auriculaire à qui l'on place un ou des stents, la logique est d'ajouter une double anti-agrégation plaquettaire au traitement anticoagulant, ce qui n'est pas sans conséquence en termes de risque hémorragique.
L'étude PIONEER AF-PCI a donc essayé de voir si l'on ne pouvait pas simplifier cela, et pour ce faire elle a inclus un peu plus de 2.000 patients qui ont été randomisés vers trois bras et suivis 1 an :
• antivitamine K traditionnelle à dose efficace + aspirine (75-100 mg/j) + clopidogrel (75 mg/j),
• rivaroxaban (2,5 mg x 2/j) + aspirine (75-100 mg/j) + clopidogrel (75 mg/j)
• rivaroxaban (15 mg/j) + clopidogrel (75 mg/j) Pour les deux premiers bras, la durée de la double anti-agrégation était un agent de stratification et pouvait être au choix de l'investigateur de 1, 6 ou 12 mois, après quoi n'était conservée que l'antivitamine K traditionnelle à dose efficace + aspirine (75-100 mg/j) ou le rivaroxaban (porté à 15 mg/j) + aspirine (75-100 mg/j).
La sécurité d'emploi était le critère principal (somme des saignements TIMI majeurs, mineurs et nécessitant un avis médical). L'efficacité était un critère secondaire (MACE : somme des décès cardio-vasculaires, infarctus et AVC non mortels).
Le résultat est simple à résumer : moins de saignements et pas plus de MACE avec les deux options rivaroxaban. Et en plus, une analyse complémentaire indique une moindre incidence de décès et d'hospitalisation pour événements cardiovasculaires ou pour hémorragies.
Tous les détails dans les articles librement accessibles et mis en ligne par The New England Journal of Medicine et Circulation. Ne manquez pas non plus l'éditorial signé Deepak L Bhatt qui parle de mort annoncée pour la triple thérapie.
Dr Jean-Claude Lemaire d'après CM Gibson et al. Sessions scientifiques AHA 2016, New Orleans 12-16 novembre.