2017 sera-t-elle l'année de l'Insuffisance cardiaque en Europe et en Belgique?
L'insuffisance cardiaque (IC), maladie chronique évolutive, représente un enjeu majeur de santé publique. Elle touche 15 millions d'Européens et est la première cause d'hospitalisation des plus de 65 ans.
En Belgique, elle touche plus de 230.000 Belges et 15.000 nouveaux cas sont détectés chaque année, soit près d'une quarantaine de cas par jour. Sans mesures concrètes de prévention et de sensibilisation face à cette maladie, le nombre de cas d'insuffisance cardiaque pourrait augmenter de 30-40% d'ici à 2030. Or, force est de constater que peu de gouvernements adoptent des programmes d'envergure à l'égard de cette pathologie. Mais la situation évolue et une prise de conscience semble émerger. En effet, des initiatives tant au niveau national qu'au niveau européen ont vu le jour et ont reçu un écho favorable et une écoute de certains politiques prêts à s'engager face à ce défi. En effet, à l'occasion des Journées de sensibilisation à l'insuffisance cardiaque, une table-ronde s'est tenue au parlement fédéral afin d'engager une réflexion pour une prise en charge globale de l'insuffisance cardiaque. Dans les suites de cette action, plusieurs parlementaires ont interpellés la ministre de la santé Maggie de Block face aux enjeux que présente cette maladie. Par ailleurs, le mercredi 19 octobre 2016, la déclaration écrite sur l'Insuffisance Cardiaque a été lancée au Parlement Européen. Des organisations professionnelles et associations de patients de plusieurs pays européens ont participé au lancement de cette déclaration qui a déjà été signée par plus de 35 parlementaires européens (2). Sur le plan scientifique, de nouvelles recommandations ont été publiées en 2016 par la société européenne de cardiologie (ESC) (3). Celles-ci actualisent et précisent la prise en charge dans l'IC sur base des dernières études. L'algorithme pour le diagnostic est simplifié (Figure 1) et se focalise sur cinq éléments-clés : l'histoire clinique, l'examen clinique, l'ECG, l'échocardiographie et le dosage des peptides natriurétiques (BNP ou NT-proBNP).
Nouvelle classification
Malheureusement, en Belgique, ces derniers ne sont toujours pas remboursés alors qu'ils permettraient de faciliter le diagnostic et d'éviter des hospitalisations. Par ailleurs, une nouvelle classification est définie et basée sur la mesure de la fraction d'éjection ventriculaire gauche par échocardiographie avec 3 formes d'IC: HFrEF ou IC à FEvg réduite (FEvg < 40 %), HFmrEF ou IC à FEvg intermédiaire (FEvg de 40 à 49 %) et HFpEF ou IC à FEvg préservée (FEvg ≥ 50 %). Sur le plan thérapeutique, les grandes lignes du traitement de HFrEF restent les mêmes: un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) (ou un Sartan si l'IEC est mal toléré), un bêta-bloquant, à la dose maximale tolérée, auxquels s'ajoute un antagoniste du récepteur des minéralocorticoïdes si la fraction d'éjection est inférieure à 35% et si le patient est encore symptomatique. Les diurétiques ont bien sûr toujours leurs places si le patient est congestif. On note également l'arrivée d'une nouvelle classe ARNI avec le LCZ696, association d'un inhibiteur de la néprilysine (Sacubitril) et d'un sartan (Valsartan), qui a démontré une efficacité significative sur la mortalité et les hospitalisations dans l'étude PARADIGM-HF"(4). Cette molécule peut être donnée en remplacement de l'IEC ou du Sartan selon des modalités bien définies chez les patients qui restent symptomatiques malgré le traitement optimal. L'ivabradine est recommandé chez les patients qui restent symptomatiques malgré une dose maximale de bêta-bloquant et présentent une fréquence cardiaque de plus de 70 battements/min.La resynchronisation (CRT) devrait également être envisagée chez les patients en rythme sinusal avec un QRS ≥ 130 ms qui restent symptomatiques. Par ailleurs, dans ces recommandations, un chapitre important aborde 16 comorbidités qui sont fréquentes dans l'I.C., qui compliquent le diagnostic d'insuffisance cardiaque, qui interfèrent avec son traitement et qui contribuent à des hospitalisations supplémentaires et qui ont un impact important sur le pronostic des patients.
Poursuivre les efforts
2016 a donc vu de belles avancées tant sur le plan politique que sur le plan scientifique. Toutefois, sur d'autres éléments, nous restons à la traine comparativement à d'autres pays européens: la reconnaissance de la gravité de cette maladie et la menace que celle-ci représentent pour notre système de santé. Il est impératif de poursuivre les efforts pour informer la population par des campagnes de sensibilisation et de dépistage. Par ailleurs, la prise en charge pluridisciplinaire et une revalidation cardiaque prolongée des patients souffrant d'IC ne sont toujours pas prise en considération par nos autorités par rapport à la spécificité de cette maladie chronique, son impact sur plan socio-économique et sur le plan humain malgré des preuves de leurs efficacités et des recommandations de Classe IA au niveau européen.
Espérons que ces derniers points seront entendus et pris en compte malgré le contexte socio-économique difficile.
Dr Pierre Troisfontaines, cardiologue responsable du Centre de l'insuffisance cardiaque du CHR de Liège. Président du Groupe de Travail Belge sur l'Insuffisance Cardiaque, le Belgian Working Group on Heart Failure (BWGHF)
Références:
1.: Ambrosy AP et coll. J Am Coll Cardiol. 2014;63:1123-33. 2.: The Heart Failure Policy Network www.hfpolicynetwork.eu/hfwd 3.: 2016 ESC Guidelines for heart failure; Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-200 http://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-and-Chronic-Heart-Failure 4.: McMurray JJV et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure, N Engl J Med 2014.