La réduction des doses et l'arrêt des inhibiteurs de la tyrosine kinase gagnent du terrain dans la leucémie myéloïde chronique
Les inhibiteurs de tyrosine kinase, tels que l'imatinib, le nilotinib et ledasatinib ont révolutionné le traitement de la leucémie myéloïde chronique (LMC). Un pourcentage important de patients obtiennent des rémissions moléculaires complètes et de longue durée avec ces agents. Plus récemment, des études ont évalué la faisabilité d'utiliser des doses plus faibles d'inhibiteurs de la tyrosine kinase et/ou d'arrêter le traitement totalement, motivées en partie en raison des inquiétudes des patients et des investigateurs quant aux effets secondaires et aux coûts de ces médicaments.
Diminuer les doses
L'étude DESTINY a recruté 174 patients avec des rémissions moléculaires de type MR4 (<0,01% de BCR-ABL, soit une maladie indétectable) ou de type MR3 (moins de 0,1% de BCR-ABL) (1). Les patients recevaient la moitié de la dose d'imatinib, de nilotinib ou de dasatinib, selon le médicament qu'ils prenaient.
Dans l'ensemble, 93% des patients n'ont montré aucune évidence de récidive dans les 12 mois. Parmi les 174 patients, 12 rechutes moléculaires (c.-à-d. perte du statut MR3 sur 2 échantillons consécutifs) se sont produites entre les mois 2 et 12 de désescalade. En termes de statut de rémission moléculaire à l'entrée de l'étude, le taux de rechute était de 18,4% chez les MR3 (n = 49 patients) et de 2,4% chez les MR4 (n = 125 patients). Le délai médian de rechute était plus long chez les patients atteints de MR4 à l'entrée de l'étude : 8,7 mois vs 4,4 mois pour ceux de MR3 à l'entrée de l'étude.
Lorsque les patients en rechute ont été remis en traitement à dose complète, tous les patients ont récupéré au moins un statut MR3 dans les 4 mois.
Arrêter le traitement
Les résultats intérimaires de l'essai EURO-SKI concernent 755 patients évaluables provenant de 11 pays européens qui sont entrés dans l'essai entre mai 2012 et décembre 2014 (2). Les patients étaient traités par un inhibiteur de la tyrosine kinase depuis au moins 3 ans et en rémission moléculaire importante (MR4) depuis au moins 1 an avant l'entrée dans l'étude.
Parmi ces patients, 373 patients ont perdu leur réponse moléculaire majeure à un suivi médian de 14,9 mois (78,3% d'entre eux dans les six premiers mois de l'arrêt du traitement). Le suivi médian était de 26 mois pour les patients qui n'avaient pas présenté de rechute moléculaire. A 12 mois, la survie en rémission moléculaire était de 55%, à 24 mois, elle était de 50% et à 36 mois elle était de 47%. La récidive moléculaire était définie comme BCR-ABL> 0,1%.
Lorsque les patients sont retraités avec l'inhibiteur de tyrosine kinase, ils peuvent atteindre une nouvelle rémission moléculaire, mais l'intensité et la durée de la rémission ne sont pas encore connues.
Que conclure ?
Pour l'instant, il semble plus sûr de réduire la dose de l'inhibiteur de la tyrosine kinase que d'arrêter le traitement, à moins que les patients aient eu des inhibiteurs de tyrosine kinase pendant plus de 5 ans et soient en rémission moléculaire de type MR4.
Références
1. Clark RE, Polydoros F, Apperley JF, et al: Chronic myeloid leukemia patients with stable molecular responses (at least MR3) may safely decrease the dose of their tyrosine kinase inhibitor: Data from the British Destiny Study. 2016 ASH Annual Meeting. Abstract 938. Presented December 5, 2016.
2. Mahon F-X, Richter J, Guilhot J, et al: Cessation of tyrosine kinase inhibitors treatment in chronic myeloid leukemia patients with deep molecular response: Results of the Euro-Ski trial. 2016 ASH Annual Meeting. Abstract 787. Presented December 5, 2016.