Quand le budget santé entrave l'EBM
La Belgian Society of Cardiology avait invité la ministre de la Santé Maggie De Block à la session d'ouverture de son 36ème congrès annuel, en présence des Prs Agnès Pasquet (présidente sortante de la BSC, Cliniques universitaires St-Luc, Bruxelles-UCL) et Marc Claeys (nouveau président de la BSC, UZ Antwerpen). L'occasion de confronter la vision scientifique de la BSC à celle, plus pragmatique et gestionnaire, de la ministre.
Il y a evidence based et evidence based... Si l'on revient sur les préoccupations tant de la ministre que des représentants de la société scientifique, on peut mesurer en filigrane, les points d'accroche ou de tension entre leurs visions respectives.
Les maladies cardiovasculaires demeurent la première cause de mortalité en Belgique. Même si, entre 1998 et 2014, le taux de mortalité est passé de 36% à 28%, grâce à l'amélioration des habitudes de vie et des techniques de prise en charge. Le vieillissement de la population entraîne une augmentation des facteurs de risques et différentes comorbidités qui, couplées aux mesures d'économies imposées aux soins de santé, ont pour conséquence que les patients ne peuvent plus être traités suivant les normes de l'ESC (European Society of Cardiology), comme s'en est émue Agnès Pasquet. L'absence ou la restriction du remboursement de certaines techniques et matériel empêche un traitement optimal des patients.
Quelques exemples : le dosage du BNP (marqueur de l'insuffisance cardiaque) n'est pas remboursé (coût : entre 25 et 35 euros) alors qu'il est reconnu comme étant de classe I par les guidelines de l'ESC, comme le souligne Marc Claeys. Le remboursement du Tavi est strictement conditionné, l'évaluation d'une sténose coronaire par FFR également, tout comme l'angiographie, le clip mitral, le placement d'un pace maker.
Train loupé
En 2014, en Belgique, 35 Tavi/million d'habitants ont été remboursés, contre 75 Tavi/million d'habitants en France. Aujourd'hui, le Tavi est limité chez nous aux patients inopérables alors que les guidelines européennes le recommandent pour tous les patients présentant un risque opératoire élevé. "Le traitement percutané d'une valvule aortique reste considéré chez nous comme une thérapeutique innovante, alors qu'il s'agit d'un traitement établi", souligne Guy Van Camp (former president BSC). "On en est toujours à discuter de l'intérêt de traiter ou non un patient par Tavi."
"Le problème", explique Guy Van Camp, "c'est qu'on a manqué le train il y a 8, 10 ans. Ces restrictions du remboursement empêchent les cardiologues d'engranger assez d'expérience".
"Auparavant, à l'époque où les stents coronaires étaient en développement, nous pouvions faire valoir notre expertise lors de congrès... aujourd'hui, on ne peut plus que s'asseoir dans la salle et constater les évolutions qui se font sans nous", regrette-t-il.
Pour Maggie De Block, il s'agit de regarder "the whole picture" en ce qui concerne les soins de santé. "Il faut pouvoir offrir le meilleur soin possible à un prix abordable pour tous", a-t-elle martelé après avoir déploré le manque de cotisants à la sécurité sociale par rapport aux besoins grandissants d'une population vieillissante (en 2014, 18% des Belges étaient âgés de plus de 65 ans). "L'amélioration des techniques médicales est bienvenue mais de plus en plus coûteuse, avec un budget restreint", a-t-elle poursuivi. "Il faut pouvoir décider, suivant le patient, quelle est la meilleure technique pour lui", répond la BSC.
La ministre a également plaidé pour le recours aux soins intégrés, une approche soutenue par les cardiologues. "Mais avec quels moyens", s'est interrogée Agnès Pasquet, pointant l'utilité, entre autres, d'infirmières spécialisées dans le suivi des patients souffrant d'insuffisance cardiaque.