Assurer une prévention efficace des récidives thromboemboliques en minimisant le risque hémorragique, c'est possible
Les patients ayant des antécédents thromboemboliques (thrombophlébite profonde ou embolie pulmonaire) sont à risque élevé de nouveaux événements (jusqu'à 10% lors de la première année) en cas d'arrêt prématuré du traitement anticoagulant prophylactique. Cet arrêt est cependant fréquent en raison du risque de saignement.
Cette problématique est à l'origine de l'étude randomisée EINSTEIN CHOICE (NCT02064439) qui a évalué l'efficacité et la sécurité d'emploi de la mise en place en relai d'un traitement diminuant ce risque hémorragique. Les investigateurs ont comparé en double aveugle 3 stratégies (rivaroxaban 10 mg/j, rivaroxaban 20 mg/j et aspirine 100 mg/j) sur une population globale de 3.396 patients (âge moyen 58 ans) avec antécédents thromboemboliques (thrombophlébite 51%, embolie pulmonaire 34%, les deux 14%) et ayant été traités par anticoagulants oraux traditionnels pendant 6 à 12 mois.
L'épisode thromboembolique était non provoqué dans 40 % des cas.
Les patients ont reçu le traitement alloué par la randomisation pendant 12 mois, et ont été suivis 1 mois après l'arrêt des traitements.
Les analyses ont été faites selon l'intention de traiter. L'efficacité a été jugée sur la somme des récidives thromboemboliques symptomatiques constatées (phlébites et embolies pulmonaires non mortelles, embolies pulmonaires mortelles et décès inexpliqués pour lesquels une embolie pulmonaire ne pouvait être exclue) La sécurité d'emploi a été appréciée sur le taux de survenue de saignements majeurs (définition de l'ISTH).
Les résultats montrent que le risque de saignements majeurs est similaire avec les 3 stratégies (rivaroxaban 10 mg 0,4% ; rivaroxaban 20 mg 0,5% et aspirine 0,3%). En revanche il existe clairement une meilleure prévention des récidives thromboemboliques avec le rivaroxaban, tant pour l'ensemble des événements (rivaroxaban 10 mg 1,2%, rivaroxaban 20mg 1,5% et aspirine 4,4%) que pour les thrombophlébites (respectivement 0,6% ; 0,8% et 2,6%) et les embolies pulmonaires (respectivement 0,4% ; 0,5% et 1,7%)
De plus, la supériorité du rivaroxaban est retrouvée, que l'épisode initial ait été provoqué ou non et indépendamment de la durée de l'anticoagulation à pleine dose préalable. Les résultats sont concordants et du même ordre dans tous les sous-groupes évalués.
Pour plus de détails se référer à l'article publié fin mars JI Weitz et al. N Engl J Med 2017; 376:1211-22 et à son éditorial d'accompagnement