SURTAVI, le déclin programmé de la chirurgie valvulaire aortique ?
L'étude PARTNER menée avec la valve aortique Edwards a ouvert le bal en montrant que l'implantation percutanée (TAVI) faisait au moins aussi bien que la chirurgie conventionnelle (non-infériorité).
L'étude randomisée SURTAVI (NCT01586910.) a été menée dans les mêmes conditions avec la Corevalve. Au total, 1.746 sujets (80 ans d'âge moyen), porteurs d'un rétrécissement aortique serré (diamètre moyen < 0.6 cm²/m² et gradient moyen > 40 mm Hg), en classe NYHA ≥ 2 et à risque chirurgical intermédiaire (de ≥ 3% à < 15%) ont été enrôlés. La marge de non infériorité était fixée à un ∆ maximal de 7% par rapport à la chirurgie conventionnelle. A l'arrivée, les résultats sur le critère composite principal (cumul des décès toutes causes et des AVC invalidants à 24 mois) et sur chacun de ses deux composants penchent nettement en faveur du TAVI par rapport à la chirurgie conventionnelle. Survenue d'un des événements du critère composite principal chez 12,6% des sujets du bras TAVI versus chez 14,0% des sujets du bras chirurgie conventionnelle, les taux de mortalité globale étant respectivement de 11,4% et 11,6% et de 2,6% et 4,5% pour les AVC invalidants.
Ces bénéfices vont de pair avec un raccourcissement moyen du séjour hospitalier de 4 jours pour le bras TAVI (5,75 versus 9,75), ainsi que moins d'AVC de tout type, moins de transfusions, moins d'insuffisances rénales, moins de chocs cardiogéniques et moins d'arythmies par fibrillation auriculaire. A noter encore que les performances hémodynamiques des valves implantées par TAVI sont meilleures à tous les stades de suivi et il a également été documenté une supériorité du TAVI en termes de classe NYHA et de qualité de vie.
Outre l'existence attendue d'un peu plus de fuites aortiques modérées, le bémol du TAVI est une majoration nette des implantations de pacemaker 25,9 % versus 6.6 % pour la chirurgie conventionnelle, mais sans impact sur la mortalité.
Les résultats vont dans le même sens dans tous les sous-groupes testés.
Pour plus de détails se référer à l'article qui vient juste d'être publié MJ Reardon et al. N Engl J Med 2017; 376: 1321-31