Cancer du côlon, quelle durée pour le traitement adjuvant ?
Les données de 6 études de phase 3 mettent en question les classiques 6 mois de traitement adjuvant des cancers du côlon de stade III.
Le standard actuel de traitement adjuvant des cancers du côlon de stade III consiste en une chimiothérapie à base d'oxaliplatine (FOLFOX ou CAPOX) d'une durée de 6 mois. Un des principaux inconvénients notoires de ce traitement est la neurotoxicité liée à la dose cumulée d'oxaliplatine.
Effet secondaire d'autant plus redouté qu'il est à la fois gênant à court terme, générateur de réductions de doses et même d'interruption thérapeutique et qu'il peut persister à long terme, voire entraîner des manifestions permanentes. L'objectif d'IDEA (International Duration Evaluation of Adjuvant chemotherapy) était de voir si un traitement plus court (limité à 3 mois) permettrait de diminuer le risque de toxicité sans trop altérer l'efficacité évaluée sur la survie sans maladie (DFS), une éventualité qui simultanément s'avérerait bénéfique pour les patients et les dépenses de santé. Cette hypothèse a été testée dans le cadre d'une collaboration de cliniciens et statisticiens ayant participé à 6 études randomisées de phase III menées dans 12 pays et regroupant près de 13.000 patients.
Deux durées de traitement ont été comparées (3 mois versus 6 mois) et il avait été décidé que le travail serait mené en non-infériorité, la limite supérieure de l'intervalle de confiance 95% ne devant pas excéder 1,12 pour la durée de traitement de 3 mois. A l'arrivée les données montrent clairement que la diminution de la durée de traitement réduit de façon drastique la toxicité (environ 3 fois moins de neurotoxicité de grade ≥ 2), en revanche le critère de non-infériorité n'est pas rempli puisque la limite supérieure de l'intervalle de confiance 95% dépasse 1,12 pour la durée de traitement de 3 mois (HR 1,07 ; IC95% 1,00-1,15).
A noter cependant
• que la différence absolue de DFS évaluée à 3 ans est minime entre le bras 3 mois et le bras 6 mois, respectivement 74,6% versus 75,5% soit - 0,9% avec des extrêmes allant de - 2,4% à + 0,6%,
• qu'une analyse post-hoc de sous-groupe séparant chez les sujets en fonction de leur risque de récidive (faible = T1-3,N1, environ 60% des patients et élevé = T4 et/ou N2, environ 40% des patients) montre que la différence absolue de DFS à 3 ans est de 0,2% pour le faible risque (83,1% versus 83,3%, ce qui suggère que 3 mois de traitement sont appropriés) mais de 1,7% pour le risque élevé (62,7% versus 64,4%).
A partir de ces résultats les investigateurs sont d'avis que 3 mois de traitement pourraient devenir le standard de traitement pour les individus à faible risque et que pour les sujets à risque élevé (T4 et/ou N2 ou autres facteurs de haut risque) la durée de traitement devrait se discuter en ayant en tête la réduction certaine de la neurotoxicité et en tenant compte d'une évaluation précise du risque de récidive et des préférences des patients. Qu'en pensez-vous ?
Dr Jean-Claude Lemaire d'après la présentation en conférence de presse d'Axel Grothey de l'abstract LBA1, session plénière de l'ASCO 2017, Chicago 2-6 juin.