Mener la course en tête...
Les investigateurs de RACE-3 ont certainement gagné leur pari et sont à l'arrivée. En effet, la question du traitement intensif est toujours aussi vive qu'il s'agisse d'hypertension ou de fibrillation auriculaire...
RACE-3 est l'acronyme de The Routine versus Aggressive upstream rhythm Control for prevention of Early persistent atrial fibrillation in heart failure study. Cette étude néerlandaise a été présentée à l'ESC cette année comme un Late Breaking en session présidentielle. Chacun sait que le maintien d'un rythme sinusal améliore tous les symptômes associés à la fibrillation auriculaire. Cependant ce maintien est complexe en raison du remodelage cardiaque et de la présence de comorbidités sous-jacentes à la fibrillation et à la fibrillation elle-même.
Prise en charge multiple
Or l'apparition de ce remodelage et de ses conséquences laisse à penser qu'il pourrait être possible d'intervenir plus tôt et plus agressivement afin de prévenir la progression de la maladie. C'est pourquoi les spécialistes néerlandais ont développé un programme thérapeutique dit "en amont" se référant ainsi à toute intervention permettant d'optimiser la fonction auriculaire et réduire les facteurs de risque de progression de la maladie.
C'est pourquoi ils ont étudié l'utilité de ce programme chez des patients présentant une fibrillation auriculaire ou une défaillance cardiaque récente. RACE-3 a été menée de manière prospective dans 17 centres entre 2009 et 2015 avec un suivi d'un an.
Le but des chercheurs était de démontrer la supériorité de leur méthode sur une prise en charge classique avec comme objectif primaire la présence d'un rythme sinusal à la 6e semaine et le maintien de ce rythme prouvé par un Holter pour 7 jours un an plus tard. Le traitement intensif consistait en un traitement combinant une revalidation cardiaque, le traitement par antagonistes du récepteur minéralocorticoïde, par statines ainsi que par inhibiteurs de l'ACE ou par ARB. Ces traitements ont été entrepris 3 semaines avant la cardioversion et poursuivis pendant 1 an. Ils ont été administrés à la dose maximale tolérée, on vise une TA < 120/80 mmHg. La dose d'effort conseillée est progressivement augmentée pour atteindre 5 séances hebdomadaires de 30 minutes ou plus. Un régime à moins de 7.5 g/j de sel est conseillé, une restriction calorique aussi si le BMI est à 27 ou plus.
Amélioration à un an...
En tout, 245 patients ont été randomisés dans chaque groupe, dont 119 dans le groupe bénéficiant d'une intervention intensive. Les caractéristiques démographiques étaient équivalentes dans les deux groupes.
L'objectif primaire est rencontré puisque 75% des patients traités intensivement demeurent toujours en rythme sinusal à 1 an contre 63% pour ceux ayant reçu le traitement conventionnel (p=0,021). Les objectifs secondaires ont également été rencontrés puisque les patients traités intensivement ont bénéficié d'une meilleure réduction du facteur natriurétique et d'une plus grande augmentation de la fraction d'éjection cardiaque gauche ainsi que d'une baisse significative de leur cholestérol LDL.
Pour Isabelle Van Gelder (Groningen, Pays-Bas), principale investigatrice de RACE-3, cette étude démontre clairement que la prise en charge intensive telle que proposée permet de réduire les facteurs de risque liés à la fibrillation auriculaire et de maintenir le patient en rythme sinusal, ce qui a un effet bénéfique sur sa santé et sur sa qualité de vie.
Rienstra M et al. The Routine versus Aggressive upstream rhythm Control for prevention of Early persistent atrial fibrillation in heart failure study ESC 2017 Abstract HotLine #1145.