Cancer urothélial : une nouvelle option thérapeutique
Il est un fait que les traitements disponibles dans les cancers urothéliaux métastatiques ou avancés réfractaires au platine demeurent très limités. L'arrivée de résultats positifs concernant une nouvelle molécule est toujours une bonne nouvelle.
Dans des travaux préalables de phase 2 concernant ce même type de cancer, le ramucirumab (RAM) associé au docétaxel (DOC) avait permis d'améliorer significativement la médiane de survie sans progression par rapport au docétaxel seul : 5,4 mois versus 2,8 mois, soit une diminution du risque de progression de 61% (HR= 0.389; 95% CI= 0.235-0.643; P=0.0002) avec des toxicités qui demeuraient raisonnables quant à leur prise en charge.
Passer à la phase suivante...
Tout était en place pour que ces premiers résultats soient confirmés dans une étude plus large de phase 3. RANGE est une étude randomisée où ont été inclus des patients présentant les mêmes caractéristiques pathologiques et cliniques que celles rencontrées chez les patients de l'étude précédente. Un traitement supplémentaire par un inhibiteur de checkpoint immunitaire était permis en plus du traitement.
Les 530 patients inclus ont été randomisés pour moitié dans l'un et l'autre groupe. Le premier a reçu DOC 75mg/m²+RAM 10 mg/kg ; le second DOC 75 mg/m² + placebo au jour 1 d'un cycle de 21 jours jusqu'à progression de la maladie, décès ou arrêt du traitement après l'apparition d'effets secondaires insupportables. L'objectif primaire était de comparer la PFS évaluée par les investigateurs sur les 437 premiers patients randomisés de la population Intention-to-Treat (ITT). Les objectifs secondaires étaient l'évaluation de la survie globale, du taux de réponse objective, de la sécurité d'emploi et de la qualité de vie. Une évaluation radiographique a eu lieu toutes les 6 semaines.
Plus efficace...
Sur les 530 patients, 263 ont été traités par RAM+DOC. Les investigateurs ont constaté que la PFS était significativement prolongée chez les patients ayant reçu la thérapie combinée par rapport à l'autre groupe. Ainsi la médiane a été de 4,1 mois versus 2,8 mois, soit une diminution du risque de progression de 25% environ (HR=0.757; 95% CI=0.607-0.943; p=0.0118). Une analyse centralisée à l'aveugle a démontré de meilleurs résultats encore avec une réduction du risque de 33% (HR=0.672; 95% CI=0.536-0.842; p=0.0005). Le taux de réponse global chez les premiers 437 patients a été de 24,5% dans le groupe RAM dont 4,2% de réponses complètes, et de 14% dans le groupe placebo dont 1,4% de réponses complètes. Les données concernant la survie globale étaient immatures.
La qualité de vie des patients évaluée par les échelles EORTC QLQ-C30 et EQ-5D-5L était équivalente dans les deux groupes au cours des 8 cycles de traitement. Pour les auteurs, cette combinaison constitue donc une nouvelle option thérapeutique pour les patients souffrant d'un cancer urothélial avancé réfractaire au traitement par platine. Néanmoins, les experts estiment qu'il faudra encore que cela se traduise par un gain en termes de survie globale. Par le passé, en effet, la déception était là pour d'autres combinaisons comme chimiothérapie + inhibiteurs de l'angiogenèse où un bénéfice en termes de PFS était présent sans amélioration de l'OS. Actuellement, la seconde ligne de traitement demeure les inhibiteurs de checkpoint immunitaire, même si le ramucirumab a réellement un impact sur la maladie comme le montre RANGE.
D.P. Petrylak DP et al. RANGE: A randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 study of docetaxel (DOC) with or without ramucirumab (RAM) in platinum-refractory advanced or metastatic urothelial carcinoma ESMO 2017 Abstract#LBA4_PR.