PACIFIC : un tsunami positif
Les inhibiteurs de checkpoints immunitaires ont révolutionné la prise en charge de nombreux cancers. Les résultats de l'étude PACIFIC confirment leur positionnement dans le traitement des cancers pulmonaires non-à-petites-cellules (NSCLC).
Il s'agit ici de patients présentant un NSCLC non résécable. Pour un tiers des patients, la maladie était localement avancée au moment du diagnostic. Comme chacun sait, le traitement standard lorsque le statut de performance est bon consiste en une chimiothérapie avec des platines et une radiothérapie concourante (cCRT). "Toutefois, ce traitement a une efficacité assez limitée puisque la médiane de survie sans progression (PFS) atteint 8 à 10 mois par rapport au début de la cCRT et seulement 15% des patients survivent à 15 ans", précise Luis Paz-Ares (Madrid, Espagne), principal investigateur de l'étude PACIFIC.
Sur le PD-L1
Les inhibiteurs de checkpoints immunitaires ont montré leur efficacité dans le NSCLC. Cependant, PACIFIC est la première étude de phase 3 à évaluer ce type de traitement chez des patients atteints par un NSCLC de stade 3, localement avancé, non résécable. Cette étude a testé le durvalumab. Pour mémoire, il s'agit d'un anticorps monoclonal humanisé IgG1 qui bloque le PD-L1 se trouvant sur les cellules tumorales.
L'étude a été menée de manière randomisée en double aveugle contre placebo. Les patients avaient une espérance de vie d'au moins 12 semaines. Ils ont été randomisés de 1 à 42 jours après cCRT et ont reçu soit le durvalumab 10 mg/kg toutes les deux semaines pendant un an (n=476) ou un placebo 10 mg/kg toutes les deux semaines pour 1 an également (n=237). Les co-objectifs primaires étaient la PFS évaluée de manière indépendante selon RECIST et l'OS. Dans cette analyse, L. Paz-Ares a précisé que les données concernant l'OS n'étaient pas encore matures. Les objectifs secondaires étaient la PFS à 12 et 18 mois, le taux global de réponse, la tolérance au traitement, la durée de la réponse, le délai d'apparition d'une métastase ou du décès.
Une vague positive
Les patients ont été stratifiés en fonction de l'âge, du sexe et de leur histoire tabagique. En revanche, tous les patients ont été inclus indépendamment de leur statut PD-1/PD-L1. Sur les 713 patients inclus au départ, 709 ont pu recevoir le traitement : 473 le durvalumab et 236 le placebo. Les caractéristiques démographiques et cliniques étaient équivalentes dans les deux groupes. Au moment du cut-off en février 2017, le suivi médian était de 14,5 mois. La PFS médiane est significativement plus longue avec le durvalumab qu'avec le placebo : 16,8 mois versus 5,6 mois. Cela représente une diminution du risque de progression de la maladie de 48% (HR 0.52, 95% CI, 0.42-0.65; P<0.0001).
A 12 mois, le taux de PFS est de 55% pour le groupe traité versus 35,3% pour le groupe placebo. A 18 mois, la différence demeure : 44% versus 27%. Le taux de réponse objective a atteint 28,4% dans le groupe traité et 16% dans l'autre groupe. La médiane de la durée de réponse au traitement n'a pas pu être atteinte avec le durvalumab et était de 13,8 mois avec le placebo.
A 12 et 18 mois, 72,8% des patients répondaient toujours au traitement actif contre respectivement 56,1 et 46,8%. L'incidence de nouvelles lésions dans la population totale a été réduite, quelle que soit leur localisation. Ainsi, de manière globale, seuls 20,4% des patients ont présenté une nouvelle lésion dans le groupe durvalumab contre 32,1% dans l'autre groupe. Pour les métastases cérébrales, les incidences respectives sont de 5,5% contre 11%, par exemple.
Concernant la tolérance au traitement, les investigateurs ont montré que les effets secondaires de grade 3/4 étaient survenus chez 29,9% du groupe traité et chez 26,1% du groupe placebo, ce qui a conduit 15,4% du premier groupe et 9,8% du second à stopper le traitement.
L'étude PACIFIC est donc positive à plus d'un titre. L'amélioration de tous les paramètres des patients est significative. Bien que les données concernant la survie globale ne sont pas disponibles actuellement, les bénéfices pour les patients sont patents et ce, quel que soit leur statut PD-1/PD-L1. Comme tous les autres inhibiteurs de checkpoints immunitaires, le durvalumab montre une réponse soutenue dans le temps avec peu d'effets secondaires.
Paz-Ares L et al. PACIFIC: A double-blind, placebo-controlled Phase III study of durvalumab after chemoradiation therapy (CRT) in patients with Stage III, locally advanced, unresectable NSCLC ESMO 2017 Abstract # LBA1
Scott J. Antonia et al. Durvalumab after Chemoradiotherapy in Stage III Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2017 on line. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1709937?query=featured_home