Suspicion d'insuffisance coronaire: angioscanner coronaire ou épreuve d'effort ?
L'angioscanner coronaire a la réputation, justifiée, d'être une excellente technique de détection des sténoses coronaires, mais son impact sur le pronostic est-il similaire à celui du test d'effort qui lui repère les sténoses génératrices d'ischémie ?
Pour répondre à cette question, une équipe américaine a examiné les données provenant de 13 essais randomisés publiés entre 2000 et 2016, regroupant quelques 20 000 patients soupçonnés d'insuffisance coronaire et comparant en première intention l'option test d'effort (n = 9.777) et l'option angioscanner coronaire (n = 10.315).
Le pronostic des sujets a été évalué en fonction de la survenue de divers événements d'intérêt (décès toutes causes, hospitalisations cardiaques, infarctus, recours à la coronographie, revascularisations coronaires, nouveaux diagnostics d'insuffisance coronaire et prescriptions d'aspirine et de statines).
Dans le cadre d'un suivi moyen de l'ordre de 18 mois, les investigateurs n'ont pas documenté de différence significative entre les deux options en termes de mortalité globale et d'hospitalisations cardiaques. Il y a eu en revanche significativement moins d'infarctus avec l'option angioscanner coronaire qu'avec l'option test d'effort (0,7% versus 1,1%, ratio des risques relatifs 0,71, IC 95% 0,53-0,96.
Il est hautement probable que cette différence soit la conséquence des comportements engendrés par les résultats de l'angioscanner (plus de coronarographie, plus de revascularisation, plus de nouveaux diagnostics et renforcement des prescriptions d'aspirine et de statine). Le bien-fondé de ces attitudes reste cependant discutable puisqu'il n'y a pas d'influence sur les décès et les hospitalisations cardiaques.
AJ Foy et al. JAMA Intern Med. 2017 Oct 2. [Epub ahead of print]