Faut-il revoir les critères du remplacement valvulaire aortique ?
Les données disponibles étant purement observationnelles, elles ne permettent pas de l'affirmer, mais elles devraient au moins faire envisager une vérification prospective.
Le registre japonais CURRENT AS regroupe les données de 3.794 patients consécutifs atteints de sténose aortique sévère dont la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FE) avait été mesurée en échographie.
Ces patients ont été répartis en 4 groupes en fonction de leur FE (<50%, 50% à 59%, 60% à 69% et ≥70%) et en séparant pour chaque groupe le traitement mis en oeuvre :
• stratégie conservatrice initiale (respectivement n = 388, 390, 1.025 et 800)
• remplacement d'emblée de la valve aortique ((respectivement n = 206, 170, 375 et 440).
Les investigateurs ont évalué l'impact de la FE sur l'incidence à 5 ans du cumul des décès liés à l'atteinte valvulaire et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque (critère principal).
Dans le groupe conservateur, l'incidence cumulée à 5 ans du critère principal est significativement plus élevée chez les patients avec une FE <50% et de 50 et 59% que chez les patients avec une FE de 60 à 69% et ≥70% (respectivement 72,3%, 58,4%, 38,7% et 35,0%, p <0,001).
En revanche, dans le groupe de patients avec remplacement valvulaire aortique d'emblée, l'effet délétère des FE plus basses est toujours significatif, mais très nettement atténué (respectivement 20,2%, 20,3%, 17,7% et 12,4%, p = 0,03).
Après ajustement pour les facteurs confondants, il s'avère que par rapport aux FE ≥ 70%, la probabilité de survenue du critère principal est significativement plus élevé dans le groupe conservateur pour les FE <50% (HR1,82 ; IC 95% 1,44 - 2,28 ; p<0,001) et les FE de 50% à 59% (HR 1,77; IC 95%: 1,42 - 2,20 ; p<0,001) mais pas pour les FE de 60% à 69% (HR 1,14 ; IC 95% 0,94 - 1,39 ; p = 0,17). Dans le groupe remplacement d'emblée de la valve aortique, il n'y a pas de différence significative de probabilité de survenue du critère principal entre les quatre groupes de FE.
Des résultats qui suggèrent donc que le remplacement valvulaire d'emblée pourrait être étendu aux patients dont la FE est < 60%.
T Taniguchi et al. JACC Cardiovasc Interv. 2017 Dec 18. [Epub ahead of print].