De réels bénéfices occultés par un manque flagrant d'information
Quelle solution proposer pour prévenir le risque thromboembolique chez les patients porteurs d'une fibrillation auriculaire d'origine non valvulaire et pour qui le traitement par anticoagulants oraux est formellement contre-indiqué ? Selon le Pr Werner Budts (Chef du département des sciences cardiovasculaires, KULeuven), ces patients sont éligibles à la fermeture percutanée de l'auricule gauche. Les bénéfices de cette technique ont été démontrés par de multiples et solides études prospectives randomisées et contrôlées, publiées ces dernières années.
Depuis janvier 2017, la fermeture percutanée de l'auricule gauche bénéficie en Belgique d'un remboursement pour permettre à un plus grand nombre de patients de bénéficier d'une protection thromboembolique efficace. Paradoxalement, constate, surpris, le Pr Budts, le nombre de procédures n'évolue que faiblement malgré les preuves scientifiques des avantages cliniques de cette technique et son remboursement prévu. En cause, le manque d'information (exhaustive) des médecins traitants. Pour sortir cette technique de l'ombre, notre confrère, scientifique discret, sort lui aussi de l'ombre pour nous parler de cette auricule gauche méconnue, des bénéfices cliniques de la technique de fermeture percutanée et surtout pour proposer une stratégie d'information la plus large possible.
Particularité de l'anatomie cardiaque, l'auricule gauche est encore peu connue. Pouvez-vous nous en dire plus sur cet appendice et surtout établir un lien avec le risque thromboembolique lié la fibrillation auriculaire ?
Pr Budts : L'auricule gauche est un renflement présent dans la paroi de l'oreillette gauche. Elle est généralement formée de plusieurs lobes et contient de nombreuses trabécules. En cas de fibrillation auriculaire, le flux sanguin est particulièrement ralenti dans l'auricule gauche avec, conséquence logique, une augmentation du risque de formation de thrombi. Des données montrent que 90% des thrombi générés dans l'oreillette gauche de patients porteurs d'une fibrillation auriculaire se retrouvent dans l'auricule gauche. C'est le cas essentiellement dans la forme non valvulaire de l'affection. En cas de fibrillation auriculaire valvulaire, résultant par exemple d'une sténose mitrale, 50% des thrombi seulement sont formés dans l'auricule et 50% ailleurs dans le ventricule gauche. Cette observation explique pourquoi la forme valvulaire n'est pas une bonne indication de fermeture de l'auricule gauche. Certes, il existe aussi une auricule droite mais sa structure anatomique est totalement différente surtout du fait de l'absence d'anfractuosités dans lesquelles le flux sanguin peut être ralenti, avec pour effet une moindre formation de thrombi.
Face au risque accru d'événements thromboemboliques chez ces patients, ils sont traités à vie par des anticoagulants oraux. La warfarine réduit de 60 à 70% le risque d'accidents thromboemboliques mais elle augmente aussi le risque d'hémorragie. Chez un patient présentant un risque hémorragique élevé avec un antécédent d'hémorragie cérébrale ou gastro-intestinale sévère, les anticoagulants oraux sont contre-indiqués. Pour malgré tout protéger ce patient, l'idée s'est fait jour de fermer l'auricule gauche dans lequel se forment la majorité des thrombi. On a d'abord proposé un abord chirurgical mais les résultats se sont avérés initialement moins efficaces. Puis, avec l'évolution des techniques et l'élaboration d'outils spécifiques, on s'est orienté vers une intervention endovasculaire .
Pourriez-vous, de façon succincte, résumer les différentes étapes qui ont mené à la reconnaissance de la fermeture de l' auricule gauche comme traitement préventif valable du risque thromboembolique chez le patient porteur d'une fibrillation auriculaire ?
Pr Budts: Je pense qu'il y a eu au départ trois grandes étapes dans ce développement. La première remonte à une quinzaine d'années avec la première étude portant sur le dispositif PLATOO. Elle a montré la faisabilité de la technique de fermeture percutanée et l'importance de l'expertise de l'équipe d'intervention pour le succès de la procédure. Elle nous a aussi renseigné sur la sécurité et les risques inhérents à cette nouvelle approche. Enfin, et surtout, elle a montré que la fermeture de l'auricule gauche est tout aussi efficace en termes de prévention des événements thromboemboliques que la warfarine, avec une diminution de l'ordre de 60%. Il faut cependant être attentif au fait qu'il s'agissait d'une étude avec un seul groupe de traitement où les résultats sur les patients traités étaient comparés au risque théorique d'accident vasculaire cérébral, en fonction du score CHADS, chez des patients avec fibrillation auriculaire et sans anticoagulants. Pas de groupe témoin donc.
La deuxième étape est marquée par le développement de nouveaux dispositifs médicaux : en particulier le dispositif WATCHMAN de Boston Scientific et l'Amplatzer Cardiac Plug de St Jude Medical (actuellement Abbott). Outre la valeur du dispositif, le grand apport de Boston Scientific est d'avoir mené les premières études prospectives randomisées et contrôlées décisives. Il s'agit des études PROTECT-AF et PREVAIL qui comparaient des patients traités par voie endovasculaire à des patients traités par warfarine. Ces études démontrent que la procédure endovasculaire n'est pas moins efficace que la warfarine et induit un risque hémorragique moins important. Elles fournissent enfin des bases scientifiques solides de l'intérêt de la fermeture auriculaire gauche.
Mais, il nous manquait quelque chose et ceci nous amène à la troisième étape. En fait, nous ne voulions pas positionner la technique de fermeture de l'auricule gauche comme une alternative aux anticoagulants oraux. Nous cherchions surtout une solution pour les patients qui n'étaient pas autorisés à prendre des anticoagulants en raison d'un risque accru d'AVC. Une étude rétrospective publiée en 2015 par A. Tsikas (avec l'Amplatzer Cardiac Plug de St Jude Medical - Abbott) et une étude prospective, l'étude ASAP (avec le dispositif WATCHMAN), ont montré que la technique réduisait le risque thromboembolique ainsi que le risque hémorragique chez ces patients, ce qui nous a convaincu de l'intérêt de la fermeture de l'auricule gauche pour les protéger . Et ce même si l'étude ASAP et celle avec l'Amplatzer Cardiac Plug ne comportaient pas de bras contrôle et que la comparaison se faisait par rapport à un risque théorique en fonction du score CHA2DS2-VASc, comme lors de l'essais PLATOO.
Mais il y a une quatrième étape en cours. Pouvez-vous nous en dire quelques mots ?
Pr Budts: Après l'implantation du dispositif WATCHMAN, le protocole prévoit un traitement par anticoagulant oral et un agent antiplaquettaire durant 45 jours (période nécessaire pour que l'endothélium recouvre le dispositif), suivi de la prise d'une combinaison de deux antiagrégants plaquettaires pour une durée allant jusqu'à 6 mois, pour terminer par la prise d'aspirine seule. Il y a dans ce protocole un élément paradoxal puisqu'on administre un anticoagulant oral alors qu'il est contre-indiqué. A nouveau, Boston Scientific a mis sur pied une étude prospective, ASAP-TOO, pour évaluer s'il est possible et sûr de s'affranchir de l'anticoagulant oral dans la période qui suit immédiatement la procédure. L'étude prospective ASAP-TOO est donc en cours pour déterminer si nous pouvons placer le dispositif WATCHMAN sans traitement ultérieur par warfarine. Les résultats sont attendus dans quelques années. Le St Jude Medical (aujourd'hui Abbott) dispose d'un registre mondial dans lequel son dispositif de deuxième génération, en particulier le dispositif AMULET, est testé. Ce dispositif, tout comme l'Amplatzer Cardiac Plug, a été développé à partir de la technologie de l'anomalie percutanée du septum interauriculaire ou de la fermeture du foramen ovale du patient, et ne nécessite pas la prise d'anticoagulant oral immédiatement après l'implantation, mais seulement des antiagrégants plaquettaires. Les résultats sont également attendus dans un proche avenir.
Depuis janvier 2017, le remboursement de la fermeture de l' auricule gauche est prévu dans une enveloppe de 300 procédures annuelles pour l'ensemble des centres agréés et selon le principe du premier arrivé, premier servi. Or, il n'y a eu jusque maintenant que 150 procédures environ. Comment expliquer ce fait ?
Pr Budts : Si je devais faire maintenant un tour des services de neurologie, de gériatrie, de néphrologie, de gastro-entérologie, etc, je suis convaincu de trouver 2 ou 3 patients candidats à la procédure. La raison pour laquelle ils ne sont pas référés repose généralement sur le manque d'informations concernant les patients éligibles à la fermeture auriculaire gauche et les bénéfices de cette technique. De plus, certains collègues sont plutôt réticents quant aux risques liés à l'intervention, ce qui les freine à recommander cette technique. Voilà une autre raison d'informer correctement les confrères et gagner leur confiance.
Pour bien faire, il faudrait informer plusieurs groupes. D'abord les patients eux-mêmes bien qu'il n'existe pas d'association de patient souffrant de fibrillation. Il faut les informer que si les anticoagulants leur sont interdits, une alternative existe. Nous devons aussi informer le grand public.
Les médecins généralistes jouent un rôle très important par la suite. Nous devons leur fournir davantage d'informations scientifiques afin qu'ils soient au courant des possibilités et soient à même de répondre à des patients qui leur posent des questions.
Ensuite, les informations devraient atteindre tous les spécialistes référents potentiels comme les neurologues, les gériatres, les néphrologues, les gastro-entérologues et les neurochirurgiens. Ils devraient recevoir, tout comme les généralistes, une information basée sur les faits, en particulier sur des études scientifiques.
Enfin, il y a le référant ultime, le cardiologue, qui lui aussi doit être informé surtout sur la question de la balance risques/bénéfices de la procédure. Comme vous le voyez, ce n'est pas seulement celui qui pratique cette procédure qui doit être convaincu de l'avantage de la technologie, mais aussi ses confrères référents. Il faut donc trouver le moyen de diffuser cette nouvelle information à plus grande échelle.
En guise de conclusion, pouvez-vous nous rappeler les principaux profils de patients ?
Pr Budts : Pour faire court, je dirais qu'il s'agit des patients souffrant d'une fibrillation auriculaire non valvulaire chez qui les anticoagulants oraux sont contre-indiqués (avec insuffisance rénale progressive, amylose cérébrale augmentant le risque hémorragique), et des patients chez qui le traitement par anticoagulants oraux a échoué (apparition d'un épisode hémorragique sévère, cérébral ou digestif, ou d'un AVC malgré un traitement approprié). Il y a donc beaucoup de candidats potentiels mais actuellement encore trop peu d'entre eux bénéficient du traitement par cette technique. Pourtant, sans protection efficace, ces patients courent un grand risque.