L'ajout de la nélarabine offre des résultats convaincants
L'ajout de la nélarabine aux régimes thérapeutiques classiquement employés a permis d'améliorer la survie sans maladie chez les patients présentant un risque accru de récidive.
Environ 20% des enfants enrôlés dans les divers essais thérapeutiques menés par le groupe d'oncologie pédiatrique (COG) entre 2000 et 2005 ne survivaient pas à leur maladie, d'où la volonté du COG d'explorer d'autres pistes.
Dans le cadre de l'étude AALL0434, l'innocuité et l'efficacité de la nélarabine (NEL), un agent cytotoxique spécifique des cellules T, ont été évaluées chez des enfants et adultes jeunes (1 à 30 ans) atteints de LLA à cellules T (T-LLA, 94%) ou de lymphome lymphoblastique à cellules T (T-LL, 6%) nouvellement diagnostiqué.
Selon une randomisation pseudo-factorielle 2 x 2, les patients inclus entre 2007 et 2014 ont été alloués à un régime Berlin-Frankfurt-Münster dans sa version augmentée (aBFM) avec dose croissante de méthotrexate (C-MTX) ou avec haute dose de méthotrexate (HD-MTX) et les patients considérés comme ayant un risque de rechute intermédiaire ou élevé ont été alloués à un bras avec ou à un bras sans NEL (6 cycles de 5 j à raison de 650 mg/m2/j). Ces patients recevaient par ailleurs une irradiation crânienne prophylactique ou thérapeutique. Les patients avec T-LLA non répondeurs au traitement d'induction n'étaient pas randomisés, ils étaient systématiquement alloués au bras HD-MTX + NEL. La figure 1 développe la répartition des patients entre les différents bras de traitement.
Efficacité
Pour l'ensemble des patients T-LLA, les taux de survie sans maladie (DFS) et de survie globale (OS) à 4 ans (critère principal de l'étude) étaient respectivement de 84,1% et de 90,2% et il semble que le régime C-MTX donne de meilleurs résultats que le régime HD-MTX, les taux respectifs de DFS à 4 ans étant de l'ordre de 90% et 78%.
Le taux de DFS à 4 ans pour les 323 patients T-ALL alloués à un bras avec NEL était de 88% versus 83% pour les 336 patients alloués à un bras sans NEL (p=0,0450). Le taux le plus élevé de DFS a été relevé chez les 147 patients T-ALL du bras C-MTX + NEL, soit 91%.
Les différences entre les taux de DFS étaient hautement significatives (p=0,002) dans le cadre d'une comparaison à 4 bras et sans interactions significatives entre les allocations MTX et NEL.
Chez les 43 patients avec échec d'induction et assignés au bras HD-MTX + NEL, le taux de DFS à 4 ans était de 54%, ce qui est plus du double des taux enregistrés par le passé, soit environ 20% de DFS à 3 ans.
Aucun avantage significatif de l'ajout de NEL n'a été documenté chez les 118 patients T-LL enrôlés, le taux de DFS à 4 ans étant de l'ordre de 85%.
Sécurité d'emploi
La toxicité globale et la toxicité neurologique étaient acceptables et non significativement différentes entre les quatre bras de l'étude. Il a même été constaté moins d'événements neurologiques chez les patients alloués à un bras avec NEL.
En l'état actuel
Les investigateurs avancent que l'amélioration des taux de DFS documentée dans cet essai (le plus important jamais réalisé), devrait faire de l'ajout de la nélarabine la norme en matière de soins des enfants et jeunes adultes atteints de T-LLA nouvellement diagnostiquée.
D'après Kimberly P Dunsmore, ASCO 2018 Chicago 1-5 juin