Evénement cérébrovasculaire et foramen ovale perméable
Fermeture du foramen ou traitement médical dans la prévention secondaire des événements cérébrovasculaires chez les sujets qui ont présenté un AVC cryptogénique ?
Environ un tiers des accidents vasculaires cérébraux ischémiques sont cryptogéniques. L'embolie paradoxale due à un foramen ovale perméable constitue une cause possible de ce type d'événement. Les études randomisées et contrôlées ayant comparé cette stratégie avec le traitement médical par antithrombotique, de type antiplaquettaire ou anticoagulant, ont toutefois livré des résultats contradictoires.
C'est pourquoi F. Fortuni (Turin, Italie) et ses collaborateurs se sont livrés à une méta-analyse sur le sujet. Ils se sont basés sur 8 études randomisées et contrôlées ayant inclus 4.114 patients. Ils aboutissent à la conclusion que la fermeture du foramen ovale est associée à un risque plus faible de récidive d'événement cérébrovasculaire que celui qui est observé chez les sujets traités médicalement (risque relatif = 0,56 ; P = 0,001). Ce bénéfice est observé pour l'ensemble des systèmes de fermeture.
Les patients qui ont été traités par fermeture d'une foramen ovale développent toutefois plus fréquemment une fibrillation ou un flutter auriculaire (RR = 4,96 ; P < 0,00001). Ce trouble du rythme semble transitoire et tend à disparaître dans le mois. Le risque de fibrillation ou de flutter auriculaire est présent pour tous les dispositifs de fermeture mais, d'après les observations de F. Fortuni, serait assez marginal avec le dispositif de type Amplatzer.
Les intervenants dans la discussion qui a suivi la présentation se sont focalisés sur les troubles du rythme auriculaire observés après fermeture. Plusieurs hypothèses sont avancées pour expliquer ce phénomène: phase irritative après la mise en place du dispositif, présence méconnue et non diagnostiquée de trouble du rythme avant la procédure, remodelage auriculaire...Il semble à ce stade important d'avoir exclu les autres causes d'AVC cryptogamique avant d'opter pour la fermeture du foraine ovale, le panel estimant par ailleurs que les investigations visant à élucider les mécanismes susceptibles d'expliquer l'apparition des troubles du rythme auriculaire doivent être élucidés.
Fortuni F et al. ESC 2018 annual meeting, abstract 1198