Comment optimiser le traitement anti-thrombotique après angioplastie ?
L'étude GLOBAL LEADERS, dont les résultats ont été présentés par Patrick Serruys (Rotterdam, Pays-Bas) a évalué un traitement prolongé par antiplaquettaire puissant en monothérapie après angioplastie. Le moment est-il venu de modifier les habitudes en la matière ?
L'étude GLOBAL LEADERS (n = 15.991) a comparé un schéma comprenant 1 mois de ticagrélor en association avec l'acétylsalicylique (AAS) suivi par 23 mois de ticagrélor avec le schéma conventionnel basé sur 12 mois de DAPT (dual antiplatelet therapy) suivi par 12 d'AAS en monothérapie. L'angioplastie était indiquée dans le cadre d'un syndrome coronarien aigu ou d'un angor stable.
Le critère principal d'évaluation de l'étude était composite, incluant les décès toutes causes confondues et les infarctus non-mortels avec onde Q.
Des taux d'événements comparables
Les résultats ne montrent pas de différence significative entre les deux bras avec un taux d'événements à 2 ans de 4,437 % dans le bras ticagrélor - AAS pendant 1 mois suivi par une monothérapie par ticagrélor durant 23 mois et de 4,37 % pour le schéma DAPT 12 mois suivi par 12 mois de monothérapie par AAS (RR = 0,87; 95% IC 0,75 - 1,01; P = 0,073).
A 12 mois, les deux groupes étaient sous monothérapie, par ticagrélor ou AAS mais des différences sont apparues en matière d'adhérence au traitement: à 18 mois de suivi, les taux d'adhérence étaient respectivement de 79% pour le bras ticagrélor et de 92% pour le bras AAS. A 24 mois les taux étaient respectivement de 78% et 93%.
En matière de sécurité, il apparaît que les taux de saignements BARC 3 ou BARC 5 (Bleeding Academic Research Consortium) sont comparables dans les deux groupes, soit 2,04 % dans le bras expérimental et 2,12% dans le bras de référence (RR = 0,97; P = 0,77).
Conclusions et questions en suspens
L'étude GLOBAL LEADERS montre donc que l'arrêt de l'AAS 1 mois après la procédure d'angioplastie avec poursuite du traitement en monothérapie par un inhibiteur P2Y12 puissant est possible, sûr et potentiellement efficace au moins jusqu'à 1 an. La diminution d'adhérence au cours de la seconde année pourrait avoir compromis l'évaluation de la supériorité de l'approche expérimentale. L'analyse par protocole permettra de recueillir des informations complémentaires en prenant en compte la différence d'adhérence observée entre les deux bras.
Lors de la discussion, d'aucuns ont évoqué le caractère mixte de la population étudiée, en l'occurrence la combinaison de patients traités dans le cadre d'un syndrome coronarien aigu et de patients en angor stable. P. Serruys reconnaît à cet égard qu'au moment où la méthodologie a été élaborée, les recommandations précisant que la durée de la DAPT est de 6 mois dans l'angor stable et de 12 mois en cas de syndrome coronarien aigu n'avait pas encore été établies, ce qui a conduit à une sorte d'amalgame. Il restera également à éclaircir les motifs susceptibles d'expliquer la perte d'adhérence au cours de la seconde année, les taux de saignements étant du même ordre dans les deux bras. Enfin, l'analyse des sous-groupes pourrait identifier des meilleurs candidats au traitement expérimental, comme ceux qui présentent une troponine de haute sensibilité (high-sensitive cardia troponin) élevée.
L'étude GLOBAL LEADERS a été présentée en Hot Lines et publiée simultanément dans le Lancet. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31858-0. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31858-0/fulltext