Peut-on se passer des anthracyclines en adjuvant dans les cancers du sein ?
Anthracyclines et taxanes (A+T) sont les agents classiquement employés pour la chimiothérapie adjuvante des cancers du sein HER2 négatif. Cependant, le recours aux anthracyclines s'accompagne souvent de toxicités importantes à court et à long terme, sous forme notamment de cardiotoxicité et de leucémies.
Cette constatation explique à elle seule la recherche d'alternatives conservant voire augmentant l'efficacité et diminuant la toxicité. Dans ce contexte, il a été suggéré que la combinaison docétaxel + cyclophosphamide (TC) pouvait constituer une alternative valable, mais les essais randomisés contrôlés n'ont pas pu démontrer que cette combinaison était non inférieure au standard A+T.
Une équipe belgo-italienne a mené une revue systématique de la littérature avec méta-analyse des essais randomisés contrôlés comparant A+T par rapport à TC en tant que chimiothérapie adjuvante en cas de cancer du sein HER2 négatif. La recherche courant jusque fin mars 2018 a permis d'identifier 7 essais randomisés contrôlés regroupant les données de 12.741 patientes.
L'analyse met en évidence
• une plus grande fréquence de plusieurs effets indésirables avec la combinaison A+T (nausées, vomissements, mucosite, thrombocytopénie, neuropathie sensorielle)
• un léger avantage pour la combinaison A+T tant pour la survie sans maladie que pour la survie globale. Cet avantage est cependant modeste et non significatif à la fois pour la survie sans maladie (HR 1,08 ; IC 95% 0,96-1,20 pour la survie sans maladie) et pour la survie globale (HR 1,05 ; IC 95% 0,90-1,22).
L'analyse révèle également que l'ampleur du bénéfice de A+T est plus prononcée chez les patientes dont la tumeur n'exprime pas de récepteurs hormonaux (RH-, n=1.947 ; HR 1,12 ; IC 95% 0,93-1,34) que chez les patientes dont la tumeur exprime des récepteurs hormonaux (RH+, n=4.867 ; HR 1,05 ; IC 95% 0,86-1,27). Même constatation en cas de cancer N2
Chez les femmes préménopausées la tendance est en revanche en faveur de la combinaison TC, ce qui pourrait s'expliquer par la dose cumulée plus élevée de cyclophosphamide ayant pu induire une suppression ovarienne plus prononcée.
Ces résultats font conclure qu'en dépit de la légère supériorité (non significative) de la combinaison A+T, la combinaison TC peut constituer une option valable en particulier chez les femmes RH+ si l'on veut éviter les toxicités liées aux anthracyclines.
Une autre façon de voir la chose est de considérer que chez les patients à haut risque, mieux vaut s'en tenir à la combinaison A+T, mais que chez les patientes à faible risque le gain en toxicité l'emporte sur l'éventuelle légère baisse d'efficacité.
La médecine reste un art.
D'après Rafael Caparica et al. Poster 247P. ESMO 2018, Munich 18-23 octobre.