Quand les faits ne confirment pas ce que l'on pouvait espérer (2)
Il existe un certain degré d'activation de la thrombine chez les coronariens en insuffisance cardiaque, ce qui peut favoriser les événements thromboemboliques, mais également contribuer au terrain inflammatoire, participer au dysfonctionnement endothélial et ainsi favoriser la progression de l'insuffisance cardiaque.
C'est dans ce contexte que se situe l'étude COMMANDER HF qui a évalué versus placebo l'impact du rivaroxaban administré à la dose de 2.5 mg x 2/j chez un peu plus de 5.000 patients coronariens avec insuffisance cardiaque systolique en rythme sinusal. Le critère principal d'évaluation était la somme des décès et des infarctus et AVC non mortels, et la somme des décès cardio-vasculaires et hospitalisations pour insuffisance cardiaque était un critère secondaire. Les patients avaient été inclus endéans les 30 jours de leur sortie d'une hospitalisation pour une poussée d'insuffisance cardiaque.
Les résultats ne montrent pas de différence significative d'incidence du critère principal entre le bras rivaroxaban et le bras placebo (respectivement 25% versus 26,2% ; HR 0,94 ; p=0,27) ni de chacun de ses composants, décès 21,8% versus 22,1% (HR 0,98), infarctus 3,9% versus 4,7% (HR 0,83), AVC 2,0% versus 3,0% (HR 0,66). Le résultat sur le critère principal étant très clairement influencé par les décès survenus en nombre plus importants que prévus, une analyse post-hoc a été menée sur des critères tous préspécifiés pour révéler l'impact sur les seules complications thrombo-emboliques (infarctus, AVC ischémiques, morts subites, embolies pulmonaires et thrombophlébites).
Sur ce nouveau critère composite, le rivaroxaban l'emporte sur le placebo avec respectivement 13,1% et 15,5% d'événements (HR 0,83 ; p=0,013) et à l'exception des embolies pulmonaires qui sont survenues avec une même fréquence (0,4%) dans les deux bras, la balance penche en faveur du rivaroxaban pour chaque type d'événements, infarctus 3,9% versus 4,7% (HR 0,83), AVC ischémiques 1,6% versus 2,5% (HR 0,64), morts subites 7,6% versus 8,5% (HR 0,88), thrombophlébites 0,2% versus 0,3% (HR 0,71)
Au total, cette étude montre en post-hoc une réduction des complications thrombo-emboliques, mais s'avère négative sur le critère principal choisi ce qui signifie que globalement le rivaroxaban n'influence pas favorablement le pronostic des coronariens insuffisants cardiaques.
D'après la présentation de Bary Greenberg, San Diego, Etats Unis. AHA 2018 Chicago 10-12 novembre.