Clap de fin pour la néphrectomie de cytoréduction dans les carcinomes à cellules rénales métastatique (mRCC)
L'essai randomisé de phase 3 CARMENA (A Mejean et al. N Engl J Med 2018; 379: 417-27) a évalué les avantages de la néphrectomie de cytoréduction (CN) suivie d'un traitement par sunitinib (bras A) par rapport à un traitement par sunitinib seul (bras B) chez 450 patients atteints de mRCC avec stratification selon les groupes de risque du MSKCC.
Sur la base de cet essai, il n'y a plus de recommandation pour la CN dans les mRCC, mais d'aucuns se sont posé la question d'une éventuelle population de patients pouvant quand même en tirer profit, en particulier les sujets étiquetés risque intermédiaire selon la classification de l'International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium (IMDC).
Pour explorer cette possibilité, les patients ont été reclassés en fonction des groupes de risque de l'IMDC et l'analyse a également séparé les patients en fonction de la charge métastatique (site métastatique unique versus sites multiples) et pris en compte l'éventualité d'une néphrectomie secondaire chez les patients du bras B (Arnaud Mejean et al. J Clin Oncol 37, 2019 suppl; abstr 4508). Le critère principal d'évaluation de cette analyse était la survie globale (OS).
Dans le cadre d'un suivi médian actualisé (désormais 61,5 mois), la médiane d'OS en analyse selon l'intention de traiter ressort à 15,6 mois pour le bras A et à 19,8 mois pour le bras B, confirmant donc que la CN n'apporte pas de bénéfice par rapport au sunitinib seul, conclusion qui s'applique aussi bien avec la stratification MSKCC (HR 0,93 ; IC 95% 0,76-1,15) qu'avec la stratification IMDC (HR 0,96 ; IC 95% 0,78 -1,18).
En utilisant les groupes de risque IMDC, 58,6% des patients étaient à risque intermédiaire et parmi eux, 48,1% n'avaient qu'un facteur de risque (intervalle entre le diagnostic et le traitement <1 an). Pour ces patients la médiane d'OS est de 30,5 mois pour le bras A et de 25,2 mois pour le bras B, la différence n'étant pas statistiquement significative (HR 1,24 ; IC 95% 0,81-1,90).
En revanche, pour les 51,9% ayant deux facteurs de risque (principalement une hémoglobine basse, un calcium corrigé élevé ou une neutrophilie), la médiane d'OS est de 16,6 mois pour le bras A et de 31,2 mois dans le bras B et la différence est tout à fait significative (HR 0,61 ; IC 95% 0,41-0,91 ; p=0,015).
La médiane d'OS n'est pas significativement différente en fonction du nombre de sites métastatiques et même pour les 33 % de patients avec un seul site métastatique l'intervention ne s'assortit pas d'un bénéfice significatif d'OS, 23,6 mois pour le bras A et 22,7 mois pour le bras B (HR 1,08 ; IC 95% 0,75-1,57).
Enfin pour les 40 patients du bras B avec néphrectomie secondaire, la médiane d'OS est de 48,5 mois (IC 95%: 27,9-64,4), un résultat qui à lui seul soutient l'idée du bien fondé de cette stratégie.
ASC0 2019, Chicago 31 mai-4 juin.