Le TAVI étend son champ d'action
Il n'existe pas de traitement médical efficace pour les sténoses aortiques symptomatiques sévères, la prise en charge repose donc sur le remplacement valvulaire par approche chirurgicale (SAVR) ou par implantation via un cathéter (TAVI). Jusqu'il y a peu, le choix se faisait essentiellement sur le risque opératoire, le SAVR étant le standard chez les patients à faible risque chirurgical et le TAVI s'adressant aux patients inopérables ou jugés à risque chirurgical accru. Mais les temps changent.
L'avènement du TAVI, traitement nettement moins invasif, s'est accompagné d'un effort sans précédent pour mener des essais cliniques randomisés de haute qualité et il est peu à peu apparu que les bases de cette dichotomie n'étaient pas scientifiquement fondées.
Ainsi, 2 essais récents comparant SAVR et TAVI chez des sujets à faible risque chirurgical ont montré que ces sujets étaient aussi des bons candidats pour le TAVI dans la mesure où les résultats fonctionnels étaient au moins aussi bons voire meilleurs que ceux résultant d'une approche SAVR.
Il s'agit des essais PARTNER 3 (M Mack et al. N Engl J Med. 2019; 380/ 1695-705) (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1814052)
et EVOLUT Low Risk, (J Popma et al. N Engl J Med. 2019; 380: 1706-15) (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1816885)
Même constatation dans l'actualisation d'une méta-analyse de sept essais comparant SAVR et TAVI sur une population globale de 8.020 patients et rapportant pour le TAVI une réduction du risque relatif de décès toutes causes de 12% et d'accident vasculaire cérébral de 19% dans le cadre d'un suivi de 2 ans, indépendamment du niveau de risque chirurgical sous-jacent. (G Siontis et al. Eur Heart J. 2019 Apr 23. [Epub ahead of print].
(https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article-abstract/doi/10.1093/eurheartj/ehz275/5477387
Ces données sous-tendent la nouvelle prise de position exposée par Stephan Windecker à l'EuroPCR 2019, Paris 21-24 mai, dont les points essentiels sont
• d'une part la reconnaissance de la supériorité du TAVI sur le SAVR à 2 ans de distance de l'intervention en termes de critères d'évaluation d'importance évidente pour les patients (décès, AVC et réhospitalisations)
• d'autre part la reconnaissance d'une meilleure utilisation des ressources de soins de santé avec le TAVI en raison d'interventions plus courtes sans nécessité d'anesthésie générale, de pontage cardiopulmonaire et de surveillance en USI, d'une hospitalisation plus brève, d'un moindre besoin de réadaptation grâce à une récupération accélérée autorisant un retour plus rapide aux activités de la vie quotidienne, le tout s'assortissant d'une meilleure qualité de vie. Seul bémol, le coût actuel des valvules cardiaques utilisées dans le TAVI qui plombe quelque peu le rapport coût-efficacité. Globalement, ces résultats cohérents sur l'ensemble du spectre de risque constituent un changement de paradigme et suggère en particulier que l'estimation du risque chirurgical n'est plus la base pour guider le choix entre TAVI et SAVR et que le TAVI ne doit plus une option par défaut, le choix doit se faire selon les caractéristiques cliniques et anatomiques de chaque patient.