ISAR-REACT-5, préférence pour le prasugrel dans les syndromes coronariens aigus
Si le prasugrel et le ticagrélor ont largement démontré une meilleure efficacité que le clopidogrel en cas de syndromes coronariens aigus (SCA), la supériorité de l'un sur l'autre reste mal cernée, en particulier en raison de schémas différents d'administration selon le type de SCA.
Pour mémoire, le ticagrélor est classiquement débuté avant l'angiographie (tous les patients sont donc concernés), alors qu'en cas de SCA sans surélévation de ST, le prasugrel n'est débuté que si l'angiographie débouche sur une indication de traitement invasif.
ISAR-REACT-5 est un essai académique multicentrique germano-italien qui a comparé en non-aveugle prasugrel et ticagrélor chez 4.018 sujets avec SCA ST+ (STEMI 41,1%) ou ST- (NSTEMI 46,2%, angor instable 12,7%) et candidats à une évaluation par angiographie. Dans le bras ticagrélor, l'administration était immédiate dans tous les cas, dans le bras prasugrel l'administration était immédiate en cas de ST+, mais différée après l'angiographie et entreprise si indication de traitement invasif en cas de ST-.
Le critère principal d'évaluation était le cumul à 1 an des décès toutes causes, des infarctus et des AVC non mortels. La survenue d'hémorragies était le principal critère secondaire.
Les résultats présentés en conférence de presse et en session hotline lors du congrès annuel de l'European Society of Cardiology (ESC 2019) montrent qu'un des éléments constitutifs du critère principal d'évaluation a été documenté chez 184 des 2.012 patients du bras ticagrelor (9,3%) et chez 137 des 2.006 patients du bras prasugrel, soit un hazard ratio (IC 95%) de 1,36 (1,09-1,70), p=0,006, en faveur du prasugrel.
Le prasugrel est également supérieur sur chacun des composants du critère principal d'évaluation et sur le risque de thrombose de stent (certaine ou certaine + probable). Ces résultats sont obtenus dans le contexte d'une tendance non significative à moins d'hémorragies majeures avec le prasugrel.
Tous les détails dans l'article mis en ligne conjointement à la présentation sur le site de The New England Journal of Medicine et dans lequel les investigateurs soulignent que les résultats allaient dans le même sens pour tout le spectre de présentation des syndromes coronariens aigus, y compris donc dans le cas des STEMI où l'administration se faisait au même moment dans les deux bras.
D'après la présentation de Stéphanie Schüpke, Munich, Allemagne (ESC 2019, Paris 31 août-4 septembre) et S Schüpke et al. N Engl J Med. 2019 Sep 1. doi: 10.1056/NEJMoa1908973. [Epub ahead of print].