COMPLETE, la revascularisation complète en cas de STEMI
L'étude randomisée contrôlée COMPLETE revient sur la question de l'intérêt d'une revascularisation complète d'emblée ou non en cas de prise en charge d'un infarctus par angioplastie primaire. Une étude importante puisque jusqu'à présent les études entreprises n'avaient pas la puissance statistique permettant de détecter un impact sur la mortalité ou les réinfarctus.
Les quelques 4.000 patients enrôlés (âge moyen 62 ans, 80 % d'hommes) avaient tous fait un infarctus avec sus-dénivellation de ST (STEMI) traités avec succès par angioplastie primaire de l'artère coupable et présentaient par ailleurs d'autres lésions significatives (sténoses ≥ 70 % ou comprises entre 50 et 70 % avec une FFR < 0,80). Selon une randomisation 1:1 préalable à l'angioplastie, les patients avaient été alloués à un bras revascularisation complète (n=2016) ou à un bras revascularisation de la seule artère coupable (n=2015). Dans les deux cas, les patients recevaient un traitement médical optimal post angioplastie (aspirine + un autre anti-agrégant, statine, ß-bloquant et IEC ou sartan).
L'évaluation se faisait sur base de 2 co-critères principaux le premier étant le cumul des décès cardio-vasculaires et des réinfarctus et le second y ajoutant les revascularisations en rapport avec une ischémie.
Dans le cadre d'un suivi médian de 3 ans, l'analyse selon l'intention de traiter, présentée en conférence de presse et en session Hotline lors du congrès annuel de l'European Society of Cardiology (ESC 2019), indique la supériorité de la revascularisation complète (en moyenne traitement de 79% des sténoses et revascularisation complète effective dans 91% des cas) sur la revascularisation limitée à la seule artère coupable, incidences des co-critères principaux: 1 (2,7 versus 3,7% ; HR 0,74 ; p=0,004) et 2 (3,1 versus 6,2% ; HR 0,51 ; p< 0,001).
Une analyse plus détaillée montre que le résultat est essentiellement en rapport avec une moindre incidence des réinfarctus (co-critère 1, 1,9% versus 2,8%) et dans le cas du co-critère 2 également de la moindre incidence des revascularisations (0,5% versus 2,8%). Il n'y a en revanche pas de gain en termes de mortalité cardiovasculaire, incidence de 1% dans les 2 bras.
Il n'y a pas de différence significative selon que la revascularisation complète est immédiate (réalisée de J1 à J3 de la phase d'hospitalisation initiale) ou différée (endéans les 3 semaines qui suivent l'hospitalisation) et les résultats vont dans le même sens dans tous les sous-groupes testés.
A chacun donc de choisir un timing préférentiel en fonction de ces données.
Pour plus de détails, se référer à l'article mis en ligne conjointement à la présentation sur le site de The New England Journal of Medicine.
D'après la présentation de Shamir Mehta, Hamilton, Canada (ESC 2019, Paris 31 août-4 septembre) et SR Mehta et al. N Engl J Med. 2019 Sep 1. doi: 10.1056/NEJMoa1907775. [Epub ahead of print].