ISCHEMIA, remise en question de la prise en charge optimale des coronariens stables
Chez des coronariens stables l'étude randomisée contrôlée ISCHEMIA a comparé une prise en charge invasive (coronarographie d'emblée et revascularisation en plus du traitement médical optimal) et une prise en charge médicamenteuse classique (traitement médical optimal avec coronarographie et revascularisation uniquement en cas d'échec de ce traitement).
Le critère d'évaluation principal était le cumul des décès cardio-vasculaires, infarctus, hospitalisations pour angor instable, insuffisance cardiaque et arrêts cardiaques ressuscités. Tous ces évènements correspondaient à des définitions très précises et étaient arbitrés par un comité d'experts. Le suivi moyen était de 3,3 ans. Ont été inclus 5.179 sujets adultes (âge moyen 64 ans, 23 % de femmes, 42 % de diabétiques) avec ischémie modérée (46%) ou sévère (54%) documentée par imagerie, scintigraphie, échographie de stress (75%) ou épreuve d'effort seule (25%). Les lésions du tronc gauche ont été exclues et la population comprenait 46 % de tritronculaires et 46 % de lésions de l'IVA proximale.
Dans le bras invasif, 95 % des patients ont été coronarographiés et 76 % revascularisés précocement. Dans le bras conservateur, 28 % ont été coronarographiés et 23 % revascularisés à 4 ans. La revascularisation s'est faite par angioplastie dans 74 % des cas et par pontage dans 26 % des cas.
A 4 ans, les taux d'évènements sont non significativement différents entre les 2 bras (invasif 13,3% et médical 15,5 % ; HR 0,93 ; p 0,34). Globalement la tendance est la même pour les principaux critères secondaires (chacun des items du critère principal envisagé séparément, mortalité globale et bénéfice clinique associant les AVC au critère principal). Il est rapporté un surcroît précoce d'évènements (infarctus en particulier) dans le bras invasif et un surcroît tardif dans le bras médical.
Les résultats sont homogènes dans tous les sous-groupes testés (selon le niveau d'ischémie, le nombre de vaisseaux lésés ou l'atteinte de l'IVA proximale)
Il a été montré par ailleurs une diminution des crises d'angor et une amélioration de qualité de vie qui étaient toutes les deux plus marquées et significatives dans le bras invasif.
Il est conclu que la revascularisation systématique chez ce type de patients n'améliore pas significativement la trajectoire clinique, mais qu'en revanche elle permet de réduire les crises d'angor et d'améliorer la qualité de vie. Le choix de l'attitude thérapeutique la plus adaptée repose donc en priorité sur une discussion avec le patient à propos de ses impératifs et ses desiderata.
D'après les présentations de JS Hochman et JA Spertus lors des sessions scientifiques de l'American Heart Association, Philadelphia 16-18 novembre (AHA 2019).