Nouveaux conseils de prise en charge locorégionale optimale après un traitement systémique primaire d'un cancer du sein
Une équipe pluridisciplinaire a développé un outil pratique, récemment publié dans The Lancet Oncology (1), qui reprend des conseils détaillés à l'attention des cliniciens, pour leur permettre de vaincre les obstacles cliniques et techniques après un traitement systémique primaire (PST) d'un cancer du sein. Le Pr Philip Poortmans (radiothérapeute-oncologue, GZA/UA/Iridium Netwerk), un des initiateurs de ce projet, souligne l'utilité de cet outil pour les patientes chez qui une chirurgie mammaire conservatrice paraît initialement " borderline ".
Un groupe de consensus pluridisciplinaire composé de 28 représentants de 12 pays européens et des États-Unis (chirurgiens, gynécologues, oncologues médicaux, radiothérapeutes-oncologues, anatomopathologistes, radiologues, représentants de patients) s'est réuni à Lucerne, en Suisse. Ils ont discuté des défis liés au traitement d'épargne mammaire et/ou axillaire chez les patientes souffrant d'un cancer du sein, présentant une réponse complète ou partielle au PST par chimiothérapie.
" Nous avons identifié un certain nombre de lacunes dans la gestion du traitement locorégional chez ces patientes, principalement des femmes qui avaient initialement une grosse tumeur et une atteinte limitée des ganglions axillaires, mais en rémission complète après le PST. Il nous manquait des informations sur le caractère extensif nécessaire de la chirurgie et de la radiothérapie. Cet outil donne un fil conducteur aux chirurgiens et aux radiothérapeutes-oncologues qui traitent ces patientes", a déclaré le Pr Poortmans, ancien président de l'ESTRO et de l'ECCO.
L'outil comprend 6 modules (Tableau 1), décrivant des conseils consensuels sur les exigences de base pour l'évaluation diagnostique préopératoire, les traitements locorégionaux et le rapportage. Il est destiné à être utilisé en pratique quotidienne, plus spécifiquement chez les patientes souffrant d'un cancer du sein ayant un volume tumoral initial >20-30% du volume total du sein.
Chez ces femmes, on administre un PST dans le but - entre autres - de réduire la taille de la tumeur afin de pouvoir encore proposer une chirurgie mammaire conservatrice ( breast-sparing surgery, BSS).
" Nous savons depuis que la BSS est meilleure qu'une mastectomie pour la plupart des patientes, tant en ce qui concerne la survie que l'aspect esthétique et la qualité de vie. Grâce au PST, davantage de patientes peuvent bénéficier d'une BSS. En outre, chez certaines femmes dont la tumeur n'a pas répondu complètement au PST, nous pouvons encore envisager un traitement systémique supplémentaire par après.
Il est tout aussi important de viser un traitement d'épargne axillaire. Des curages axillaires inutiles sont toujours pratiqués, alors que c'est le volet du traitement du cancer du sein qui impacte le plus la qualité de vie des patientes à long terme."
L'outil a déjà suscité un vif intérêt dans le monde entier, et le Pr Poortmans estime qu'il arrive à point nommé par rapport à la mise à jour de la recommandation nationale pour le traitement du cancer du sein, une initiative belge du Collège d'Oncologie à laquelle il collaborera.
Référence: 1. Dubsky P, et al. Lancet Oncol 2021 ; 22: e18-28.
Tableau 1: Lucerne toolbox
Module 1: base
- Toutes les patientes recevant un traitement systémique primaire (PST) doivent faire l'objet d'une discussion en concertation oncologique multidisciplinaire dès le diagnostic.
- Des consultations régulières chez des oncologues médicaux sont recommandées durant le PST.
- Des consultations diagnostiques et préopératoires chez le chirurgien permettent une discussion précoce des options pour le traitement local.
Module 2: diagnostic initial
- Les tests portant sur ER, PR, HER2 et l'expression de Ki-67 sont nécessaires chez toutes les patientes recevant un PST. L'évaluation des lymphocytes infiltrant la tumeur et des tests multigénétiques sont indiqués chez certaines patientes.
- Une IRM est indiquée chez certaines patientes ayant des indications spécifiques: tissu mammaire dense, lésions multiples, extension tumorale imprécise ou histologie lobulaire.
- Une échographie axillaire est nécessaire chez toutes les patientes recevant un PST.
- Les lésions mammaires et axillaires relevant de la catégorie BI-RADS IVc ou V doivent de préférence être clippées ou marquées lors de l'évaluation diagnostique.
- Il est nécessaire de clipper ou de marquer ces lésions avant de débuter le PST.
Module 3: évaluation de la réponse
- Une évaluation de la réponse tumorale devrait être faite à mi-chemin du PST, de même qu'à la fin du PST ou avant la chirurgie.
- La palpation clinique permet une imagerie ciblée afin de confirmer la progression.
- Il faut tendre à une cohérence entre la modalité d'imagerie utilisée pour le diagnostic et celle utilisée pour l'évaluation de la réponse.
Modules 4 & 5: chirurgie
- Une chirurgie mammaire conservatrice est proposée si la réponse clinique indique une maladie stable ou, mieux, chez les patientes ayant un volume mammaire atteint de 20-30%.
- Une chirurgie mammaire conservatrice nécessite un planning préopératoire clair en termes de localisation, de volume excisé et d'ablation du marquage tumoral mis en place.
- Un curage axillaire est indiqué s'il y a ≥ 3 ganglions ou amas ganglionnaires cliniquement positifs lors du diagnostic, ou chez les patientes ypN1 au moment de la chirurgie.
- Une chirurgie d'épargne axillaire est proposée aux patientes cN1 ayant une réponse clinique complète ; des normes techniques strictes sont d'application.
- Une irradiation ganglionnaire régionale est indiquée après une chirurgie axillaire limitée et un stade ypN0, s'il y a des facteurs de risque additionnels.
Module 6: rapportage
- Définissez et clippez la zone de tumorectomie.
- Pourcentages de réintervention:
· Sein suite à R1: ≤ 30%
· Aisselle suite à ypN1: ≤ 20%
- Envisagez une documentation photographique du résultat esthétique.
- Collectez les résultats rapportés pour chaque patiente.
