Immunothérapie dans les sarcomes : où en sommes-nous ?
Alors que les inhibiteurs de point de contrôle immunitaire (ICPI) sont de plus en plus utilisés dans divers types de cancers, leur rôle dans le traitement des sarcomes reste peu clair.
Vu le pronostic médiocre du sarcome (métastatique) et du besoin de traitements efficaces, une équipe de l'UZ Gent, sous la direction du Dr Lore Lapeire, oncologue médical, a publié récemment (1) la première revue systématique sur les immunothérapies dans ces cancers rares, accompagnée d'une méta-analyse.
Ne représentant que 1% des cancers chez l'adulte, les sarcomes peuvent être qualifiés de rares. Et comme il en existe plus de 80 sous-types histologiques, les recherches sur leur traitement s'avère complexe. Or, le besoin de meilleures thérapies (combinées) est élevé.
" Si la maladie est localisée, le risque de récidive dans les 5 ans est de 35 %, malgré un traitement correct de la tumeur primitive. Pour les sarcomes de haut grade, il atteint même 50 %, avec une espérance de survie d'environ 18 mois après une chimiothérapie standard à base d'anthracycline ", explique le Dr Lapeire. " Notre centre reçoit en moyenne 150 à 200 nouveaux patients atteints d'un sarcome par an, ce qui n'est pas négligeable : rien qu'en Belgique, 550 à 600 nouveaux diagnostics de sarcome sont posés chaque année. Les ICPI ont déjà été étudiés comme stratégie thérapeutique possible, mais une grande hétérogénéité méthodologique et clinique existe entre ces études. C'est pourquoi nous avons estimé qu'une revue systématique accompagnée d'une méta-analyse était utile, afin de déterminer les directions qui pourraient être approfondies dans l'immunothérapie contre le sarcome. "
Méta-analyse
Au total, 27 études, portant sur 1012 patients et plus de 25 sous-types histologiques, ont été incluses. Le critère de jugement principal était l'efficacité des ICPI (anti-PD1 et anti-CTLA-4), en termes de réponse objective (ORR), sur base des critères RECIST. Les critères secondaires étaient le pourcentage de contrôle de la maladie (DCR), la survie sans progression (PFS), la survie globale (OS) et la toxicité de grade III-IV. La valeur limite (cut-off) de l'activité clinique a été fixée à un ORR ≥ 0,15. " 15 % est en effet le taux de réponse maximal à attendre des anthracyclines en monothérapie en 1re intention pour une maladie avancée. "
En plus des ICPI (en monothérapie ou thérapie combinée), le sous-type histologique et le contexte de la maladie (traitement néoadjuvant ou de 1re intention d'une maladie avancée ou de patients déjà traités atteints d'un sarcome avancé) ont été pris en considération. Trois analyses de sous-groupe ont été réalisées.
Résultats
Elles ont montré que l'activité clinique des ICPI varie fortement et dépend à la fois du contexte dans les sarcomes, de la stratégie thérapeutique et du sous-type histologique.
Ainsi, les ICPI se sont montrés peu efficaces dans le contexte néoadjuvant (ORR 0,09), bien qu'une seule étude ait évalué cet aspect. Quatre études ont évalué un traitement en 1re intention par ICPI en combinaison avec une chimiothérapie (CT), avec un ORR et un DCR groupés de 0,23 (IC 95 % 0,15-0,32) et 0,81 (IC 95 % 0,72-0,89) respectivement, et peu d'hétérogénéité entre les études. L'ORR et le DCR composés des patients déjà traités atteints d'un sarcome avancé étaient, respectivement, de 0,13 (IC 95 % 0,08-0,19) et 0,55 (IC 95 % 0,44-0,67).
Au total, 18 schémas thérapeutiques ont été ramenés à 8 catégories thérapeutiques. " Cette analyse de sous-groupe a montré que les ICPI en monothérapie ne sont généralement pas intéressants, contrairement à la combinaison immunothérapie + inhibiteur de tyrosine kinase (TKI) ou CT. " Quant à la toxicité, elle était toujours conforme aux résultats précédents.
Concernant les sous-types histologiques, des taux de réponse élevés ont été mis en évidence pour le sarcome de Kaposi classique (CKS), le sarcome alvéolaire des parties molles (ASPR), l'angiosarcome et le sarcome pléomorphe indifférencié (UPS). " Ces sous-types histologiques sont donc potentiellement intéressants en vue d'une immunothérapie. De plus amples études sur les différents schémas thérapeutiques par immunothérapie peuvent être utiles. "
Lors d'une analyse exploratoire, l'ORR groupé a été examiné par catégorie de traitement pour les sous-types histologiques les plus prévalents (> 40 patients). Pour l'ASPS, un traitement combinant un anti-PD1 avec des TKI ou avec un anti-CTLA-4 a donné le taux de réponse le plus élevé (47 % et 55 %, respectivement). Le traitement par anti-PD1 + anti-CTLA-4 + CT a induit un ORR de 50 % dans l'UPS et de 67 % dans le sarcome synovial (SS). D'autres schémas thérapeutiques se sont également avérés intéressants dans l'UPS.
" Face à de tels résultats, il convient de tenir compte du nombre d'études à partir desquelles l'ORR a été déterminé. En outre, des études supplémentaires ou de plus grande envergure doivent être menées afin de confirmer ces réponses. Nous espérons que nos constats apporteront plus de clarté et donneront une indication sur les études les plus intéressantes à mener. "
Références :
Saerens M, et al. European Journal of Cancer 2021; 152: 165-182.