En direct de l'AHA 2021: AVATAR
Chez les patients avec sténose aortique sévère (SAS) symptomatique, le remplacement valvulaire (RV) améliore les symptômes, la fonction ventriculaire gauche et la survie. En revanche son intérêt chez les patients asymptomatiques avec fraction d'éjection (FE) normale est l'objet de débat. L'essai multicentrique randomisé AVATAR, auquel a contribué le Centre Cardiovasculaire d'Alost apporte des enseignements précieux.
Au total 157 patients avec SAS (surface valvulaire ≤1 cm2 et pic de vélocité transaortique [Vmax] >4 m/s ou gradient transaortique moyen ≥40 mm Hg) asymptomatiques (test d'effort négatif) ont été alloués à un bras RV précoce (n=78) ou différé (n=79) jusqu'à l'apparition de symptômes, d'une FE <50% ou d'une augmentation du Vmax >0,3 m/s/an.
Le critère principal composite regroupait décès toutes causes, infarctus, AVC et hospitalisation non programmée pour insuffisance cardiaque.
Lors d'un suivi médian de 32 mois (précoce 28 mois/différé 35 mois) 39 événements sont survenus, RV précoce 13 (16,6%) vs RV différé 26 (32,9%), HR (IC 95%) en intention de traiter 0,46 (0,23-0,90) p=0,02).
Dans le bras précoce, 72 patients (92,3%) ont effectivement eu un RV, la mortalité opératoire étant de 1,4%.
Il n'y avait pas de signification statistique pour chacun des critères pris isolément, mais les tendances étaient cohérentes avec le critère de jugement principal. Pas non plus de différence significative pour les saignements majeurs ou les complications thromboemboliques.
Cette démonstration de la supériorité du RV précoce devrait faire sauter le verrou des réticences aboutissant à exposer les patients avec SAS asymptomatiques à un risque annuel de mort subite d'origine cardiaque probablement plus élevé que celui lié à la mortalité opératoire des centres de chirurgie cardiaque expérimentés.
D'après la présentation de M Banovic lors d'une session Late Breaking Science de l'AHA 2021
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057639 (accès libre et gratuit)