En direct de l'AHA 2021 : RAPID-CABG
Bon nombre de patients faisant un syndrome coronaire aigu (SCA) reçoivent du ticagrelor, mais que faire de cet anti-agrégant en cas d'indication de revascularisation par pontage ?
Les recommandations nord-américaines préconisent une interruption de 5 jours si la chirurgie est non urgente. Peut-on raccourcir cette période potentiellement à risque pour les patients ?
L'essai randomisé multicentrique canadien RAPID-CABG a comparé pontage précoce (PP=2-3 jours après l'arrêt du ticagrelor, n=72) et tardif (PT=5-7 jours après l'arrêt, n=71) chez des patients avec SCA traités médicalement et avec indication de pontage.
Le critère principal était la survenue de saignements massifs ou sévères en péri-opératoire précoce (plus de 5 unités de sang ou de plasma transfusées dans les 24h post-chirurgie, drain thoracique donnant plus de 1000 ml dans les 12 premières heures ou reprise chirurgicale pour saignement).
Il n'y a eu aucun évènement cardiaque pré-pontage (critère secondaire) dans le bras PP vs 6 dans le bras PT (1 infarctus, 4 angors récurrents et 1 tachycardie ventriculaire).
En analyse per protocol, la médiane de l'arrêt avant le pontage était de 3 jours dans le bras PP (n=65) vs 6 dans le bras PT (n=58), l'occurrence du critère principal était similaire, respectivement 4,6% (n=3) et 5,2% (n=3) ; p=0,025 pour la non-infériorité, la marge de non-infériorité étant de 8%.
A noter 2 cas de saignements TIMI sévères dans le bras PP vs 0 dans le bras PT. Dans le bras PP la médiane d'hospitalisation était plus courte (9 vs 12 jours) et le taux cumulé d'évènements ischémiques à 6 mois était moindre (5,6% vs 13,0%).
Au total un essai randomisé avalisant la recommandation jusqu'ici mal étayée de l'ESC (délai de 3 jours) et plaidant en faveur d'un délai raccourci avant pontage puisqu'il n'y a pas de sur-risque hémorragique et que cela semble bénéfique en terme de risque ischémique.
D'après la présentation de B. So en session Late Breaking Science de l'AHA 2021.