Fermeture de l'auricule gauche comme alternative à l'anticoagulation en cas de FA

L'essai randomisé PRAGUE-17 a montré que la fermeture percutanée de l'auricule gauche (Watchman ou Amulet) n'était pas inférieure aux anticoagulants oraux directs (AOD, en l'occurrence apixaban dans 95% des cas) chez les patients atteints de FA (fibrillation auriculaire) non valvulaire à haut risque thrombo-embolique (antécédents de cardio-embolisme, de saignement cliniquement pertinent, ou concomitance d'un score CHA2DS2-VASc ≥3 et d'un score HASBLED ≥2).

Dr Jean-Claude Lemaire - 17 mars 2022

Les résultats à long terme (4 ans) ont récemment été publiés. Pour mémoire, cette étude a randomisé 402 patients atteints de FA (201 dans chaque bras, deux tiers d'hommes), âgés de 73±7 ans, score CHA₂DS₂-VASc 4,7±1,5 et score HASBLED 3,1± 0,9. Le critère d'évaluation principal composite regroupait événements cardio-emboliques (AVC, AIT ou embolie systémique), décès CV, saignements cliniquement pertinents et, pour le bras fermeture uniquement, complications liées à la procédure/au dispositif).

Après un suivi médian de 3,5 ans (1.354 patients-année), la fermeture percutanée de l'auricule gauche n'est toujours pas inférieure aux AOD pour le critère d'évaluation principal en intention de traitement modifiée, HR (IC 95%) 0,81 (0,56-1,18) p=0,27 et p=0,006 pour la non-infériorité. Les résultats vont dans le même sens en analyse per-protocole, HR 0,80 (0,54-1,18) et sous traitement, HR 0,82 (0,56-1,20).

Même constatation lorsque l'analyse porte sur chacune des composantes du critère principal

• décès CV, HR 0,68 (0,39-1,20);

• AVC/AIT, HR 1,14 (0,56-2,30);

• saignements cliniquement pertinents HR 0,75 (0,44-1,27);

• saignements cliniquement pertinents non procéduraux HR 0,55 (0,31-0,97).

La prévention non inférieure à celle des AOD en termes d'événements CV, neurologiques ou hémorragiques majeurs, conjuguée à la réduction significative des saignements non procéduraux (p=0,039) doivent faire considérer la fermeture percutanée de l'auricule gauche comme une alternative robuste aux AOD chez les patients à haut risque thromboembolique.

D'après P Osmancik et al. J Am Coll Cardiol. 2022; 79: 1-14.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.10.023