Sténose carotidienne asymptomatique, scalpel ou médicaments ?
Les essais randomisés menés avant 2010 ont conclu que la chirurgie était la meilleure option pour réduire le risque d'AVC chez les patients présentant une sténose sévère. Cependant, depuis lors, les approches médicales visant à réduire ce risque se sont beaucoup améliorées, remettant donc en question le bénéfice réel de la chirurgie et sa place de traitement préférentiel.
C'est dans ce contexte que se situe l'étude rétrospective ayant utilisé les données de 3.737 membres du consortium de soins intégrés Kaiser Permanente de Californie du Nord chez qui une sténose carotidienne asymptomatique sévère (rétrécissement de 70 à 99%) avait été diagnostiquée entre 2008 et 2012. Parmi ces patients, 1.423 ont été opérés et 2.314 ne l'ont pas été.
Les résultats rapportés concernent les AVC ischémiques ipsilatéraux d'origine carotidienne survenus avant toute intervention chirurgicale sur l'ensemble de la cohorte.
Dans le cadre d'un suivi allant jusque 2019 et de 4,1 ± 3,6 ans en moyenne, 133 AVC sont survenus chez 129 patients, soit une incidence moyenne (IC 95%) de 0,9%/an (0,7-1,2%) et un risque cumulé sur 5 ans de 4,7% (3,9-5,7%).
Les investigateurs avancent que ce faible risque est à mettre sur le compte des progrès en matière de prévention médicale via les antihypertenseurs, les antiagrégants/anticoagulants et les statines désormais beaucoup plus largement prescrits que lors de la réalisation des essais randomisés.
Cette réflexion est d'autant plus à prendre au sérieux que la moitié des investigateurs sont des chirurgiens et ne peuvent être accusés de prêcher pour leur paroisse.
Au total, une étude qui devrait inciter patients et médecins à réfléchir à deux fois à la chirurgie dès lors qu'il est possible de mettre en place une gestion médicale efficace et agressive pour réduire le risque d'AVC.
En clair profitons des enseignements acquis à propos des sténoses coronaires et évitons la résurgence du réflexe oculo-dilatateur.