Sténose aortique sévère: TAVI ou chirurgie ?
SURTAVI est une étude prospective multicentrique (87 centres européens et nord-américains) ayant concerné 1.660 sujets (âge moyen 80 ± 6 ans, 44% de femmes) ayant une sténose aortique sévère symptomatique et un risque de décès à 30 jours post-chirurgie considéré comme intermédiaire.
La décision d'intervenir reposait sur les critères des équipes locales et la pose de la bioprothèse de remplacement se faisait selon la randomisation par cathéter fémoral (bras TAVI, n=864) ou par chirurgie (bras CHIR, n=796). Une première analyse à 2 ans avait montré que l'approche TAVI n'était pas inférieure à l'approche CHIR en termes de mortalité globale et d'AVC invalidant, respectivement 11,9% vs 12,3% ; p 0,76 (https://doi.org/0.1161/CIRCULATIONAHA.118.039564).
Les résultats à 5 ans sur ce critère et d'autres préspécifiés (notamment réinterventions et données hémodynamiques) sont rapportés dans le JAMA Cardiology d'octobre (https://doi.org/10.1001/jamacardio.2022.2695). Il n'y a pas de différences significatives entre les groupes TAVI et CHIR pour ce qui concerne le composite primaire regroupant décès toutes causes et AVC invalidant, respectivement 31,3% vs 30,8% ; HR 1,02 (IC 95% 0,85-1,22) ; p 0,85.
Les performances hémodynamiques sont légèrement meilleures avec le TAVI, mais cette approche s'accompagne aussi de plus de patients avec fuite paravalvulaire modérée à sévère (11 vs 2 soit 3% vs 0,7%) et de plus de réinterventions valvulaires (27 vs 11, soit 3,5% vs 1,9%). A noter toutefois que ces événements sont majoritairement survenus lors des 2 premières années après la procédure index, mais qu'entre 2 et 5 ans le nombre de patient nécessitant une réintervention est similaire dans les 2 groupes, TAVI 6 et CHIR 7.
Compte tenu de la similitude des résultats cliniques et des bonnes performances des deux approches il semble que pour le type de patients concernés dans cette étude le choix de la technique peut se discuter ouvertement avec les patients de façon à parvenir à une prise de décision partagée.