Cancer du sein multifocal et traitement conservateur
En cas de lésions multiples dans le même sein, il est classique de recommander la mastectomie, en raison du risque élevé de récidive constaté historiquement chez les femmes ayant eu une chirurgie conservatrice suivie d'une radiothérapie. Est-ce vraiment justifié ou s'agit-il d'une application excessive du principe de précaution ?
Cette question est à l'origine de l'étude prospective monobras de phase II ACOSOG (Alliance) Z11102 dont l'objectif principal était d'évaluer si la tumorectomie suivie d'une radiothérapie pouvait être appropriée en cas de lésions multiples dans le même sein.
Cet essai a recruté des femmes ≥ 40 ans ayant, dans au maximum 2 quadrants d'un même sein, 2 ou 3 sites lésionnels (tous <5 cm dont 1 au moins invasif), distincts (séparés par ≥ 2 cm de tissu mammaire normal) et prouvés par biopsie. L'atteinte clinique d'un ganglion était possible. Toutes avaient eu une mammographie et/ou une échographie et la plupart (92,6%) également une IRM mammaire.
Le critère d'évaluation principal était la récidive locale (carcinome canalaire in situ ou cancer invasif du sein ipsilatéral ou de la paroi thoracique) 5 ans après la fin de la radiothérapie. Le taux cumulé à 5 ans devait être < 8% pour qualifier d'acceptable l'approche conservatrice.
Résultats
Le traitement envisagé consistait en tumorectomie (avec obtention d'une marge négative) puis radiothérapie du sein entier avec irradiation renforcée sur tous les sites de tumorectomie.
Chez 14 patientes la chirurgie conservatrice prévue initialement a été abandonnée au profit d'un mastectomie en raison de marges positives persistantes.
Parmi les 204 patients évaluables restantes, 6 ont développé une récidive locale (5 sein ipsilatéral et 1 paroi thoracique) dans le cadre d'un suivi médian de 66,4 mois, soit un taux estimé de récidive locale à 5 ans de 3,1 %. Un taux similaire à ceux observés antérieurement chez des patientes ayant une seule tumeur et traitées par chirurgie conservatrice.
Il y a eu 3 récidives locales chez les 15 patientes sans IRM mammaire préopératoire et 3 chez les 189 ayant eu cette IRM (22,6% vs 1,7%), une disparité qui pourrait être en rapport avec une meilleure détection des sites lésionnels permettant potentiellement une résection plus approfondie.
Le risque de récidive locale n'était pas associé à l'âge, au nombre de lésions mammaires, à la biologie tumorale ou aux catégories de stadification pathologique.
Outre les 6 cas de récidive locale il est rapporté 0 cas de récidive régionale, 4 cas de récidive à distance, 6 cas de cancer dans le sein opposé, 3 cas de nouvelles tumeurs primaires non mammaires et 8 décès (dont un lié au cancer du sein).
Des données importantes à discuter avec les patientes concernées car certaines pourraient alors plus aisément envisager l'option conservation mammaire.
D'après la présentation de Judy C. Boughey, Rochester, Mn, USA. SABCS 2022, abstract GS4-01