Carcinome urothélial invasif musculaire à haut risque, le nivolumab persiste et signe
L'essai randomisé de phase III CheckMate-274 a montré versus placebo l'impact positif de l'inhibiteur de PD-1 nivolumab utilisé en adjuvant (maximum 1 an) après chirurgie radicale (cystectomie ou néphro-uretérectomie selon la localisation tumorale) chez les sujets ayant un carcinome urothélial invasif musculaire (MIUC) et considérés comme à haut risque:
• stade pT3-pT4a ou pN+, absence de chimiothérapie (CT) néoadjuvante au cisplatine et non éligibilité ou refus de la CT adjuvante au cisplatine,
• patients ayant reçu une CT néoadjuvante au cisplatine et stade ypT2-ypT4a ou ypN+.
Pour mémoire
Après un suivi minimum de 5,9 mois CheckMate-274 satisfaisait les deux critères principaux de jugement, à savoir meilleure survie sans maladie (DFS) qu'avec le placebo dans la population en intention de traiter (gain médian de 10 mois, 20,8 vs 10,8 mois, HR 0,70 ; p< 0,001) et dans la sous-population avec une expression de PD-L1 ≥ 1% (médianes non atteintes mais taux de personnes en vie et sans maladie plus élevé à 6 mois avec le nivolumab 74,5% vs 55,7% ; HR 0,55 ; p < 0,001).
Nouvelles données
Les données à 3 ans (soit 2 ans minimum après l'arrêt du nivolumab) indiquent que le bénéfice lié au nivolumab persiste au fil du temps dans les deux populations :
• médiane de DFS multipliée par 2 dans la population en intention de traiter (gain médian de 11,1 mois, 22,0 vs 10,9 mois, HR 0,71) ;
• médiane de DFS multipliée par 6 dans la sous-population PD-L1 ≥ 1% (gain médian de 44,2 mois, 52,6 vs 8,4 mois, HR 0,52).
La persistance de la séparation des courbes actuarielles et la quasi similitude des HR par rapport aux données initiales attestent de la persistance de l'action bénéfique du nivolumab.
La supériorité du nivolumab vs placebo se constate également sur la survie sans récidive hors tractus urothélial et sur la survie sans métastases à distance dans les deux populations.
Deux bémols
Le gain de DFS associé au nivolumab est observé dans la plupart des sous-groupes de patients, mais semble toutefois moins prononcé chez les patients de cancers touchant initialement le bassinet ou les uretères que chez les patients ayant un cancer vésical.
Par ailleurs, les patients n'ayant pas eu de CT néoadjuvante au cisplatine et les patients PD-L1 négatifs ne semblent pas bénéficier du nivolumab HR respectifs (IC 95%) 0,91 (0,70-1,17) et 0,84 (0,66-1,06).
Pour ces patients les données de survie globale (non matures à ce stade) aideront à décider de l'intérêt du traitement par nivolumab a indiqué le discutant Michiel Simon van der Heijden.
En guise de conclusion
Le nivolumab en adjuvant constitue une option de traitement standard pour les MIUC à haut risque après résection radicale. Le discutant a cependant rappelé qu'en Europe cette option n'est possible que pour les patients PD-L1 +.
D'après la communication de Matthew D. Galsky. ASCO GU 16-18 février (LBA 443).