Cancer de la prostate : nouvelles directives
Un résumé des aménagements du NCCN (National Comprehensive Cancer Network) qui devraient influencer la gestion de la pratique.
Concernant le cancer localisé de la prostate
Le PET PSMA devient une modalité d'imagerie acceptable pour la stadification initiale.
Au vu de la supériorité du PET PSMA en termes d'AUC, de sensibilité et de spécificité, le panel va même jusqu'à dire que l'imagerie conventionnelle ne devrait pas être considérée comme un préalable au PET PSMA, tant pour la stadification initiale qu'en cas de récurrence.
Sont cependant à prendre en compte, d'une part le coût de l'examen, d'autre part la gestion des anomalies et situations détectées par cette technique, aboutissant à des situations non envisagées par les directives et pouvant constituer des défis cliniques complexes.
Concernant le stade métastatique
• Pour les cancers sensibles à la castration, les résultats de deux essais randomisés contrôlés de phase III ont montré des avantages significatifs en termes de survie globale chez les patients qui ont reçu une trithérapie.
Les directives soulignent spécifiquement que pour les hommes dont le cancer de la prostate métastatique sensible à la castration est à haut volume et qui sont aptes à la chimiothérapie il faut envisager un traitement de déprivation androgénique (ADT) + docétaxel + soit l'abiratérone (régime de l'étude PEACE-1), soit le darolutamide (régime de l'étude ARASENS).
Ici encore, il faut tenir compte des coûts associés à cette stratégie de prise en charge et bien connaître les risques et les avantages de la trithérapie pour sélectionner au mieux les patients qui en tireront le maximum de bénéfices.
• Pour les cancers résistant à la castration; le point essentiel concerne le recours aux inhibiteurs de PARP pour les individus qui ont un statut HRR+ (anomalies de l'un des gènes contribuant à la réparation de l'ADN par recombinaison homologue).
L'étude PROpel a montré un bénéfice de l'inhibition de PARP par olaparib en plus de l'acétate d'abiratérone pour toute personne ayant un statut HRR+, tandis qu'une analyse de sous-groupe de l'essai MAGNITUDE (acétate d'abiraterone/prednisone + placebo vs niraparib + placebo) indique que le bénéfice lié au niraparib est surtout élevé pour les sujets HRR+ porteurs de mutations de BRCA, ce que confirme d'ailleurs la deuxième analyse intermédiaire présentée à San Francisco (Eleni Efstathiou Abstract 170). Cela justifie la mise en garde du panel d'experts envisageant que le bénéfice global documenté dans PROpel pourrait n'être que la résultante d'un bénéfice important limité à un seul type d'altération génique.
L'orateur terminait sa communication en évoquant l'idée que les résultats de TALAPRO-2 pourraient clarifier la situation, d'après les résultats que nous avons rapportés précédemment, cela ne semble pas être le cas et d'autres données sont encore nécessaires avant de pouvoir trancher.
D'après la communication de Yaw A Nyame. ASCO GU 16-18 février 2023