Quelle place pour les ciclibs en adjuvant dans les cancers du sein HR+ ?
Plusieurs éléments suggèrent qu'utiliser les inhibiteurs de CDK4/6 (ciclibs) est une bonne idée en pareil cas. D'une part la perte de contrôle du cycle cellulaire est une caractéristique majeure de cancers HR+, d'autre part la probabilité de récurrence de ces cancers est de l'ordre de 30% la vie durant dont environ 50% survenant au-delà de 5 ans, enfin combinés au traitement endocrinien (ET) les ciclibs ont fait la preuve de leur efficacité et de leur tolérance en situation métastatique.
Trois études cliniques testant un ciclib + ET vs ET seul et ayant le même critère principal (iDSF, survie sans maladie invasive) ont abouti à des résultats discordants.
• PALLAS (palbociclib) menée chez des femmes ayant un cancer HR+ de stade II ou III a été arrêtée prématurément pour futilité (42% d'arrêt de traitement à deux ans et HR 0,96 non significatif).
• PENELOPE -B (palbociclib) menée chez des femmes à haut risque (maladie résiduelle post chimiothérapie néoadjuvante) n'a pas montré de bénéfice d'un an de traitement (HR 0,93 non significatif).
• Monarch-E (abemaciclib) menée chez des femmes à haut risque enrôlées dans deux cohortes distinctes
Cohorte 1, haut risque basé sur des critères pathologiques : ≥4 ganglions envahis ou 1 à 3 ganglions envahis + tumeur ≥5 cm ou grade ≥3, indépendamment du taux de Ki-67
Cohorte 2, haut risque basé sur le taux de Ki67 : 1 à 3 ganglions envahis et Ki-67≥20% (sans tenir compte du nombre de ganglions envahis, du grade ou de la taille tumorale).
A deux ans la probabilité de survie sans maladie invasive était significativement majorée de 25% (HR 0,75 ; IC 95% 0,60-093).
Les données actualisées à quatre ans (suivi médian de 42 mois) présentées lors du SABCS 2022 (6-10 décembre) et proposées en poster lors de cette conférence St Gallen (P017) montrent que le bénéfice se maintient et même s'amplifie après arrêt du traitement par abemaciclib le HR pour l'IDFS étant désormais de 0,664 ; IC 95% 0,578-0,762. A ce stade il n'y a pas encore de différence de survie globale entre les deux bras de Monarch-E, ce qui selon l'oratrice n'est pas une raison pour se priver de son apport en adjuvant.
La tolérance et la sécurité d'emploi évaluées après un délai médian de 27 mois indiquent que diarrhée, infections et neutropénie sont plus fréquentes avec l'ajout de l'abemaciclib de même que les thrombo-embolies.
Au total 25,8% des patientes ont interrompu le traitement dont 18,5% pour cause d'effets secondaires, ce qui constitue un défi à relever puisque ces effets secondaires sont prévisibles et majoritairement manageables. A ce jour il est conclu que toutes les femmes ayant un cancer HR+ à haut risque (≥4 ganglions envahis ou 1 à 3 ganglions envahis + tumeur ≥5 cm ou grade ≥3), prémémopausées (43% dans l'essai) ou ménopauséees sont des candidates à un traitement par abemaciclib+ET pour autant que rien ne s'y oppose (comorbidités, accessibilité, surcoût).
Prudence pour les porteuses de mutations germinales de BCRA (absence de données sur la combinaison olaparib/abemaciclib) et les femmes HER2+ (exclues de l'essai et données de tolérance limitées à l'étude de phase 2 monarcHer).
Pour ceux qui pense qu'une hirondelle ne fait pas le printemps, prière d'attendre les résultats de l'étude NATALEE (ribociclib) prévus courant de cette année.
D'après la communication orale d'Angela De Michele