Inhibiteurs de points de contrôle et contre-indications
L'immunothérapie est le traitement standard pour de nombreux patients atteints d'un cancer du poumon. Mais de graves effets indésirables consécutifs à des réactions auto-immunes et une inflammation off-target peuvent en entraver les bénéfices cliniques. Le congrès ELCC 2023 a été l'occasion de discuter de certaines contre-indications des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (IPCI).
Le Pr Niels Reinmuth (Oncologie thoracique, Munich) a remarqué que les notices des anticorps anti-PD-1 ne contiennent pas de contre-indications, mais que les études cliniques reprennent de nombreux critères d'exclusion. L'essai EMPOWER-Lung1 exclut ainsi les patients atteints d'une maladie auto-immune (MAI), connue ou suspectée, active, les sujets présentant une infection active par la TBC ou le VHB, les personnes ayant subi une greffe d'organes, les femmes enceintes et les patients instables avec métastases cérébrales ou mauvais score de performance ECOG. Quels sont les critères applicables aujourd'hui ?
"La toxicité est le principal souci, et non le manque d'efficacité, indique le Pr Reinmuth. La question est donc toujours la suivante : quel niveau de risque peut-on ou veut-on prendre ?" Dans le cas d'une MAI existante, on craint de graves effets indésirables à médiation immunitaire avec les IPCI. Les directives actuelles recommandent les IPCI en cas de MAI n'engageant pas le pronostic vital et de faible activité de la maladie, mais un suivi étroit est essentiel et, parfois, une immunosuppression systémique s'impose. Pour l'heure, ces recommandations ne peuvent pas être étendues aux patients atteints de MAI plus sévères.
Avant d'administrer une immunothérapie, il est préférable de dépister la TBC dans les populations à risque. Les infections actives doivent être traitées, et le traitement par les IPCI doit être reporté. Il n'existe pas de recommandations officielles pour les infections tuberculeuses latentes, mais, en général, aucune prophylaxie n'est nécessaire. Pour les infections par le VHB, nous devons faire une distinction entre les patients HBsAg-négatifs et HBsAg-positifs. Seul le second groupe doit recevoir un traitement prophylactique par analogues nucléos(t)idiques pour éviter une réactivation du VHB sous IPCI.
Les études sur les métastases cérébrales instables et les IPCI font défaut. Pour sa part, le Pr Reinmuth estime qu'il ne s'agit pas d'une contre-indication absolue. Les personnes âgées vulnérables peuvent même être traitées par immunothérapie, qui est parfois mieux tolérée que la monochimiothérapie. Les IPCI sont efficaces, y compris chez les patients ayant un score de performance ECOG supérieur ou égal à 2. En revanche, un moins bon score est synonyme de moins bon pronostic.
Il n'existe naturellement pas de données disponibles pour les femmes enceintes et les femmes qui allaitent. Les modèles murins démontrent que l'immunothérapie peut être risquée pour le foetus, si bien que les IPCI sont déconseillés.
La Pr Enriqueta Felip (hôpital universitaire de Barcelone) a évoqué les patients greffés. Les IPCI entraînent un risque (très) augmenté de rejet aigu et de perte de l'organe. Les études indiquent que le maintien de l'immunosuppression "baseline" pendant le traitement par inhibiteurs de points de contrôle est indiqué. Les IPCI ont peut-être une bonne activité antitumorale dans ce groupe de patients, mais, compte tenu du peu de données disponibles, les directives manquent et la décision est complexe.