Manifestations immunes liées au traitement du mélanome
Au vu du titre de la Keynote Lecture de Caroline Robert, Gustave Roussy, Villejuif, France "Management of immune-related adverse events" l'on pouvait s'attendre à une sorte d'inventaire, mais ce ne fut pas le cas, Caroline Robert renvoyant le plus souvent vers les directives émises par les différentes sociétés (ASCO, ESMO, SITC, NCCN), soulignant au passage leur aspects pratiques et leur pertinence. Un moyen efficace de gagner de temps afin d'insister sur divers éléments méritant d'être soulignés auprès des cliniciens.
A commencer par le fait que les manifestations immunes indésirables des bloqueurs des checkpoints de l'immunité ne sont pas stricto sensu des effets secondaires, ils sont en fait directement liés au mécanisme d'action de ces agents qui ne s'attaquent pas à des anomalies spécifiquement liées au cancer, mais interfèrent de façon globale avec le système immunitaire, ce qui implique que la constatation d'effets immuns est parfaitement logique.
Certains de ces effets sont cependant indésirables et il se trouve qu'ils sont très divers pouvant toucher pratiquement tous les organes, que certains sont très fréquents (fatigue, éruptions cutanées, troubles digestifs, hypothyroIdisme, anomalies biologiques hépatiques...), que d'autres peuvent aller jusqu'à mettre en jeu le pronostic vital (colite, hépatite, inflammation cardiopulmonaire, myocardite, toxicité hématologique...) et qu'ils peuvent se cumuler chez certains patients.
De façon générale il convient de repérer ces effets indésirables de façon précoce (mais en n'oubliant pas d'écarter d'autres étiologies possible), d'apprécier leur gravité afin de décider de poursuivre ou d'arrêter le traitement et de mettre ou non en oeuvre des approches thérapeutiques spécifiques avec l'aide des spécialistes d'organes concernés. Le rôle primordial du colloque singulier entre le patient et son médecin a été tout particulièrement mis en exergue, une information précise permettant d'éviter les désillusions. L'idée véhiculée est que l'on aide la nature en incitant notre propre organisme à combattre le cancer, mais cela ne signifie pas ,loin de là, qu'il s'agit d'un type de traitement doux et anodin. Il faut donc préparer le malade à tout ce qui peut lui arriver et s'assurer qu'il a compris les enjeux (feed-back oral et remise d'un document écrit) et qu'il sera capable de réagir dans les temps de façon appropriée (numéro de téléphone de contact).
Fournir l'information sur les risques est également un moyen de s'assurer que le patient comprend les enjeux et lui permet d'orienter ses décisions en matière de traitement. N'oublions jamais qu'en situation métastatique l'enjeu du traitement est d'assurer la meilleure survie dans les conditions les plus acceptables alors qu'en situation adjuvante l'objectif du traitement est de diminuer un risque. Clairement cela peut aboutir à des choix différents selon les patients.
Au total un exposé rempli d'humanité, de bon sens et de conseils avisés. Comme quoi il faut savoir aller au-delà des apparences. Une belle leçon.