Endocardite
Jusqu'à présent, l'endocardite est une affection relativement fréquente, au pronostic parfois défavorable.
L'endocardite survient lorsque l'endocarde est colonisé par des germes, à la suite d'une septicémie due à des bactéries ou à d'autres germes. Cela entraîne la formation de végétations sur les valves. Il s'agit d'excroissances composées de plaquettes, de cellules inflammatoires et de germes. Cela peut conduire à la destruction des feuillets de la valve. Souvent, l'endocardite survient sur des valves déjà endommagées. En l'absence de traitement, la mortalité est élevée et ce, pour deux raisons. D'une part, les végétations sont assez fragiles et peuvent donc provoquer des emboles septiques ailleurs dans l'organisme. D'autre part, les végétations peuvent endommager encore davantage la valve cardiaque et provoquer ainsi une fuite.
Parfois, la fièvre est d'abord modérée, mais elle augmente par la suite, en fonction du germe responsable.
Les germes en cause peuvent atteindre la circulation sanguine par différentes voies. La voie la plus classique est une dentition mal soignée. L'hypertrophie de la prostate peut également être une source de germes dans la circulation sanguine. "En tant que cardiologues, nous examinons non seulement le coeur, mais aussi la bouche des patients souffrant de valvulopathies afin de vérifier si elle est soignée", indique le Pr Claeys. "D'autres points d'attention sont les lésions cutanées négligées chez les femmes ou les hommes, chez ces derniers en particulier s'ils portent une barbe. La pneumonie est également un foyer possible", explique-t-il.
Des emboles septiques peuvent survenir au niveau des extrémités. Ils peuvent se manifester de différentes façons. De petites hémorragies sous les ongles sont une possibilité. Une autre complication est l'apparition de petits infarctus dans le rein, qui entraînent une hématurie. Des emboles plus graves sont les emboles septiques dans le cerveau, qui provoquent un accident vasculaire cérébral. De petits emboles peuvent également se manifester dans le coeur, entraînant une myocardite.
Clinique
Cliniquement, l'endocardite peut être diagnostiquée par des saignements sous les ongles, ou encore par de petits saignements au niveau de la paume des mains et de la plante des pieds. Le patient a souvent de la fièvre, pas nécessairement élevée. Parfois, la fièvre est d'abord modérée, mais elle augmente par la suite, en fonction du germe responsable.
Une hémoculture est cruciale pour détecter le germe responsable. Et Marc Claeys de commenter: "C'est pourquoi il est important que les patients souffrant d'une valvulopathie et d'une fièvre sans explication immédiate ne reçoivent pas d'emblée des antibiotiques. En effet, une fois l'antibiothérapie débutée, il devient souvent difficile par la suite de pouvoir identifier encore un germe par hémoculture."
L'échocardiographie transthoracique permet parfois de poser le diagnostic, mais une échocardiographie transoesophagienne est souvent nécessaire pour encore mieux visualiser les valves cardiaques.
Traitement et prévention
Classiquement, une hospitalisation de six semaines est recommandée, en vue d'un traitement antibiotique par voie intraveineuse. Cependant, pour certains germes moins menaçants, on passe de plus en plus à un traitement antibiotique par voie intraveineuse d'une durée de deux semaines, suivi d'une phase de prise par voie orale. Lorsque les antibiotiques sont démarrés et que la fuite au niveau de la valve n'est pas trop importante, le patient se rétablit assez rapidement. Un traitement antipyrétique de soutien est également instauré. Une chirurgie cardiaque avec ablation de la valve malade est nécessaire si:
· Les antibiotiques ne fonctionnent pas suffisamment - par exemple lorsqu'un abcès se forme autour de la valve ;
· La fuite est conséquente parce que la valve est gravement endommagée ;
· Les végétations sont grandes et entraînent des emboles.
La mesure préventive la plus importante est une bonne hygiène dentaire, ainsi qu'une bonne hygiène générale. En outre, dans un certain nombre de cas, il y a lieu d'envisager une prophylaxie de l'endocardite. La principale indication est une intervention dentaire. "Les directives en la matière ont été quelque peu simplifiées ces dernières années", souligne le Pr Claeys. "Tous les patients atteints de valvulopathie n'ont pas besoin de recevoir des antibiotiques à titre préventif lors d'une intervention dentaire. La prophylaxie antibiotique est réservée aux patients porteurs de valves artificielles, d'antécédents d'endocardite ou d'un shunt congénital ou acquis." Le schéma thérapeutique comprend l'administration de 2 grammes d'amoxicilline par voie orale ou intraveineuse, 2 heures avant l'intervention. En cas d'allergie à la pénicilline, il est préconisé d'administrer 600 mg de clindamycine.
Toute intervention chirurgicale dans une zone infectieuse, telle qu'une prostatite, doit d'abord être traitée par antibiotiques, en particulier chez les patients souffrant d'une valvulopathie sous-jacente, afin d'éviter que les germes ne pénètrent dans la circulation sanguine.