Santé mentale : deux regards hospitaliers sur un système sous tension
Lors de l’après-midi d’étude "Governance of Mental Health Care : a walk in the park", organisée à Bruxelles par l’Association belge des directeurs d’hôpitaux, deux interventions ont permis de mettre en lumière les tensions qui traversent aujourd’hui la santé mentale en Belgique. Geert Smits, président de l’ABDH, a abordé la question à partir de l’expérience d’un hôpital général (AZ Monica). Katlyn Colman, CEO du PC Karus, a élargi la perspective à celle des hôpitaux psychiatriques et des réseaux de soins en santé mentale.
Geert Smits a d’abord rappelé que la santé mentale n’est pas seulement un enjeu médical, mais aussi un enjeu économique majeur. Selon les chiffres qu’il évoque, le coût économique des problèmes de santé mentale représenterait environ 5,1% du PIB belge (à cet égard les pourcentages ont varié d’un orateur à l’autre lors de cette après-midi d’étude – lire par ailleurs).
« Il serait plus intelligent de réfléchir à la manière de maintenir les citoyens en meilleure santé, plutôt que de se limiter à des économies dans les soins de santé. »
À ses yeux, alors que les pouvoirs publics cherchent des milliards d’euros, « il serait plus intelligent de réfléchir à la manière de maintenir les citoyens en meilleure santé, plutôt que de se limiter à des économies dans les soins de santé ».
Il plaide pour une vision moins cloisonnée des soins. La santé mentale ne devrait pas être pensée comme une succession de niveaux étanches - autonomie du patient, famille, première ligne, soins spécialisés, hospitalisation -, mais comme un continuum. L’enjeu est d’organiser les soins autour du patient, au bon moment, avec les bons acteurs.
L’exemple de l’AZ Monica
À partir de l’exemple d’AZ Monica à Anvers, Geert Smits décrit le rôle d’une unité psychiatrique en hôpital général. AZ Monica compte 466 lits agréés répartis sur deux campus, à Deurne et à Anvers. Son offre psychiatrique comprend notamment une PAAZ - unité psychiatrique d’hôpital général - de 30 lits A, destinée à l’hospitalisation courte d’adultes présentant des problèmes psychiques aigus ou traversant une situation de crise.
Depuis son transfert en 2024 vers un campus aigu disposant d’un service d’urgences, le profil des patients a changé : environ 40% arrivent désormais via les urgences.
"L’objectif de cette unité n’est pas la prise en charge psychiatrique de longue durée, mais la stabilisation d’une crise. Les patients peuvent être admis lorsque le traitement ambulatoire ne suffit plus, lorsqu’une observation diagnostique est nécessaire, lorsqu’une situation émotionnelle ou familiale devient trop fragile, ou lorsqu’une comorbidité somatique et psychiatrique justifie une prise en charge en hôpital général."
Continuité des soins après l’hospitalisation
Certaines situations ne relèvent toutefois pas de ce type d’unité : les patients nécessitant un cadre fermé, les troubles comportementaux très aigus, les situations dominées par une problématique sociale ou une consommation grave de substances lorsque la personne ne souhaite pas s’engager dans une démarche de soins.
Geert Smits insiste aussi sur une difficulté majeure : la continuité des soins après l’hospitalisation. Stabiliser une crise ne suffit pas. Encore faut-il que le patient trouve ensuite une solution à domicile, en ambulatoire ou dans une structure psychiatrique adaptée.
C’est là que les réseaux jouent, selon lui, un rôle essentiel. Dans le cas d’AZ Monica, le réseau anversois a progressivement dépassé le stade des discussions générales pour devenir un outil réel de coopération, de désinstitutionnalisation, de continuité et de spécialisation.
Trois défis
L’orateur pointe enfin trois défis. Le premier est le manque de personnel infirmier psychiatrique. Les hôpitaux doivent souvent recruter à partir des stages, faute de filière suffisamment attractive.
Le deuxième concerne les urgences, qui deviennent une porte d’entrée croissante pour les patients psychiatriques, alors que les équipes d’urgence ne sont pas toujours formées pour les accueillir correctement. D’où l’intérêt d’une fonction de liaison psychiatrique aux urgences.
Le troisième défi concerne la technologie et l’intelligence artificielle : Geert Smits estime que la psychiatrie doit aussi réfléchir à ce que ces outils peuvent apporter, sans ignorer les risques liés à l’usage des grands modèles de langage par des patients vulnérables.
Katlyn Colman : "un système belge trop complexe pour les patients comme pour les soignants"
Katlyn Colman, CEO du PC Karus (un centre psychiatrique de la région gantoise), part d’un constat très net : la santé mentale évolue dans un monde devenu plus instable, plus anxieux et plus préoccupé par la santé psychique. La crise du Covid a mis en lumière la solitude, l’instabilité relationnelle, la perte de repères et la fragilité des réseaux personnels. Ces thèmes n’ont pas disparu avec la fin de la pandémie.
Elle insiste ensuite sur la complexité institutionnelle belge. En santé mentale, il n’existe pas un seul système de soins, mais plusieurs couches superposées. Le fédéral finance une partie du système, notamment via l’assurance maladie et les hôpitaux.
Les entités fédérées organisent les soins, la prévention, les agréments, certains financements, les structures d’habitat protégé et les maisons de soins psychiatriques. À cela s’ajoutent les réseaux de santé mentale, les dispositifs de première ligne et, dans certains cas, la justice, notamment en psychiatrie médico-légale.
Histoire de la psychiatrie : mises à l’écart et longs séjours
Cette organisation permet parfois une offre plus locale, plus proche du patient et plus ancrée dans la communauté. Mais elle complique aussi fortement la tâche des soignants. Les patients et les professionnels circulent entre des systèmes de financement, de réglementation et de responsabilité différents. Katlyn Colman résume cette tension en substance : le fédéral finance, les Régions organisent, et le patient doit se débrouiller dans le labyrinthe.
Elle rappelle aussi l’évolution historique de la psychiatrie. Les hôpitaux psychiatriques viennent d’un monde marqué par la mise à l’écart et les longs séjours. Progressivement, ils sont passés d’une logique de garde à une logique de traitement, de rétablissement et de réintégration.
Les hôpitaux généraux, eux, n’ont intégré la psychiatrie que plus tard, avec une mission de proximité et de stabilisation de crise, notamment via les unités psychiatriques en hôpital général.
Mais le système n’a pas encore totalement suivi l’évolution des idées. La vision actuelle est plus holistique : il faut considérer ensemble le corps, le psychisme, le contexte social et l’environnement du patient. Pourtant, les structures restent encore souvent cloisonnées.
Katlyn Colman souligne une différence importante entre hôpital général et hôpital psychiatrique. Dans l’hôpital général, la psychiatrie est souvent liée à l’urgence, au diagnostic et à la stabilisation courte. Dans l’hôpital psychiatrique, l’approche est plus multidisciplinaire, plus thérapeutique, avec un travail sur le rétablissement clinique, personnel et social. Elle insiste aussi sur le développement de dispositifs intensifs, comme les unités high intensive care, où la présence continue vise à humaniser la crise, réduire l’agressivité, la suicidalité, la contrainte et les mesures privatives de liberté.
Attention au parcours "automatique" des urgences vers les hôpitaux psychiatriques
Elle met cependant en garde contre une forme de trajet de soins « automatique » : « Le patient arrive aux urgences d’un hôpital général, passe par une unité psychiatrique aiguë, puis est orienté vers un hôpital psychiatrique. À chaque étape, il y a un risque de perte d’informations, de perte de contexte, d’attente supplémentaire et de dilution de la responsabilité. Le risque est que personne ne garde une vision globale du parcours. »
Les réseaux de santé mentale, nés notamment dans le cadre de l’article 107, ont permis d’importantes avancées : équipes mobiles, équipes de crise, soins de longue durée, première ligne psychologique, travail intersectoriel. Des lits chroniques ont été gelés et des moyens ont été réorientés vers les réseaux. Katlyn Colman reconnaît ces progrès, mais estime que la cohérence reste insuffisante. « Les patients passent encore trop souvent d’une offre à l’autre, s’inscrivent sur plusieurs listes d’attente et finissent parfois en crise, dans la forme de soins la plus lourde et la plus coûteuse : le lit hospitalier. »
« Recourir trop vite à un lit psychiatrique peut parfois ressembler à prescrire un antibiotique pour un simple rhume. Le lit n’est pas toujours la bonne réponse, même s’il devient souvent la réponse par défaut. »
Elle cite plusieurs chiffres : environ 114.000 nouvelles admissions en psychiatrie en 2023 (hôpitaux psychiatriques et ailes psychiatriques des hôpitaux généraux ; il peut s’agir parfois des mêmes patients), un peu plus de 17.000 lits (pour adultes), places ou sièges, une progression de l’hospitalisation de jour de 16% et 13,6% de capacité (lits « gelés ») réorientée vers les réseaux mobiles. Elle évoque aussi une donnée préoccupante : environ 10% des admissions se feraient sous mesure de protection, avec une hausse de 45% en dix ans (de 5.601 en 2014 à 8.135 en 2023). Pour elle, cette évolution doit être lue comme un signal d’alarme, non comme un problème imputable aux seuls patients.
L’image qu’elle utilise est parlante : « Recourir trop vite à un lit psychiatrique peut parfois ressembler à prescrire un antibiotique pour un simple rhume. Le lit n’est pas toujours la bonne réponse, même s’il devient souvent la réponse par défaut ».
Sans changement du système, pas de changement au niveau des résultats
La CEO gantoise attire également l’attention sur les patients souffrant de troubles psychiatriques sévères et persistants. Une partie de la capacité a été déplacée vers le logement accompagné, l’habitat protégé ou les maisons de soins psychiatriques, mais sans volume suffisant. Résultat : « Certains patients ne trouvent ni place à l’hôpital, ni solution ambulatoire ou résidentielle adaptée. Ils finissent alors par revenir en crise, dans un lit hospitalier, ce qui est à la fois coûteux et défavorable pour eux. »
La situation des enfants et des adolescents est, selon elle, particulièrement préoccupante. L’offre existe, mais le système craque. Elle évoque des différences régionales importantes dans le nombre de lits pour enfants et jeunes par 100.000 habitants (au 1er janvier 2023) : environ 110 à Bruxelles, 65 en Flandre et 63 en Wallonie.
Certains mineurs se retrouvent aujourd’hui dans des unités intensives pour adultes, ce qu’elle juge inacceptable.
Son message est à peu près clair : si l’on ne change pas le système, il ne faut pas s’attendre à des résultats différents.