Hoorzittingen over derdebetalersregeling en fraudebestrijding

FRAUDE "Wij gaan mensen die willen frauderen niet zeggen hoe wij bepaalde evaluaties maken. Dat zou te zot zijn." Dat verklaarde Philip Tavernier, leidend ambtenaar van de DGEC, tijdens een hoorzitting in de Kamercommissie Gezondheid over de derdebetalersregeling en fraudebestrijding.

De aanleiding voor de twee hoorzittingen was niet ver te zoeken: de fraudezaak van een thuisverpleegkundige in Houthulst die de ziekteverzekering voor grote bedragen had opgelicht. De Kamercommissie Gezondheid en Gelijke Kansen nodigde daarom een aantal experts uit om de werking van het derdebetalerssysteem en de controle erop toe te lichten. Artsenkrant luisterde mee.

92% via derdebetaler

Pieter Matthijs, directeur gezondheidszorg bij CM, lichtte de basisprincipes van de derdebetalersregeling toe. In dat systeem betaalt de patiënt alleen het remgeld en eventuele ereloonsupplementen, terwijl de ziekteverzekering de honoraria rechtstreeks aan de zorgverlener uitbetaalt.

Vandaag verloopt al ongeveer 92% van de uitgaven in de ziekteverzekering via het derdebetalerscircuit. Sommige sectoren – met name ziekenhuizen, apotheken, labo – zitten zo goed als volledig in het systeem. In de ambulante sectoren liggen de percentages lager, maar ook daar, bijvoorbeeld bij tandartsen en huisartsen, neemt het aandeel gestaag toe.

Die toename wordt mede verklaard door de digitalisering. "Er is een dubbele evolutie gebeurd: van papier naar digitaal, en tegelijk van contante betaling naar derdebetalerscircuit", aldus Matthijs. Volgens het regeerakkoord moet het papieren circuit tegen 2030 ophouden te bestaan, ook voor kleinere sectoren zoals bandagisten en stomatologen.

Meldingen en eigen controles

Philip Tavernier, leidend ambtenaar van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) bij het RIZIV, lichtte de rol van het RIZIV toe. De Dienst Geneeskundige Verzorging (DGV) van het RIZIV coördineert de toepassingsmodaliteiten van de derdebetalersregeling. De Dienst Administratieve Controle (DAC) controleert of de verplichtingen worden nageleefd, en de DGEC onderzoekt (mogelijke) fraude.

Een individueel onderzoek kan gestart worden na een externe melding of een intern onderzoek. Volgens Tavernier krijgt de DGEC elk jaar meer dan duidend meldingen. Die worden onderzocht en indien relevant verder onderzocht. "Sommige meldingen zijn heel vaag", zei Tavernier. "Met de melding 'mijn thuisverpleegkundige rijdt met een Porsche'  kunnen wij niet zoveel doen. 'De thuisverpleegkundige komt één keer per week bij mijn moeder langs, en ik heb gezien dat er vijf keer wordt aangerekend' – dat is al veel concreter.”

Er zijn geen publieke verslagen over hoe meldingen gefilterd worden, en dat is volgens Tavernier maar goed ook. "Wij gaan niet zeggen aan de mensen die willen frauderen hoe wij bepaalde evaluaties maken. Dat zou te zot zijn."

Daarnaast doet de DGEC onderzoeken op basis van eigen analyses. Die wegen veel zwaarder door in de resultaten: de 37% zelf opgestarte onderzoeken zijn goed voor 77% van de teruggevorderde bedragen.

''Mijn thuisverpleegkundige rijdt met een Porsche' – met zo'n melding kunnen wij niet zoveel doen'
– Philip Tavernier (DGEC)

De DGEC gebruikt ook indicatoren om na te gaan in welke provincies inspecteurs het best ingezet kunnen worden. "Voor thuisverpleegkundigen is de indicator voor de helft gebaseerd op de populatie in de provincie, en voor de helft op het aantal aanrekeningen boven de 200.000 euro."

Tavernier is verheugd dat voor dergelijke outliers de bewijslast omgekeerd wordt. "We weten dat een thuisverpleegkundige niet voor een miljoen euro per jaar prestaties kan leveren – dat is gewoon fysiek onmogelijk. Maar vandaag moeten wij dat prestatie per prestatie aantonen. Dat is onbegonnen werk."

De suggestie dat fraude misschien het gevolg is van het feit dat bepaalde prestaties in de thuisverpleegkunde ondergewaardeerd worden, vond geen genade bij Tavernier. "Het kan zijn, en dan is het goed dat dat gezegd wordt, dat bepaalde prestaties onvoldoende terugbetaald worden. Maar is dat dan een reden om voor een miljoen euro te gaan frauderen?"

Administratieve rechtscolleges

De DGEC heeft vandaag twee belangrijke hefbomen om in te grijpen op de derdebetalersregeling bij vastgestelde fraude. Enerzijds is er de schorsing van uitbetaling, een administratieve maatregel met een duur van maximaal 12 maanden per beslissing. Sinds juli 2016 zijn er 46 controledossiers geweest waarin zo’n schorsing werd opgelegd.

Anderzijds is er het verbod op het gebruik van de derdebetalersregeling. Deze kan voor een periode van maximaal twee jaar opgelegd worden door de Kamers van Eerste Aanleg en de Kamer van Beroep. Dit zijn administratieve rechtscolleges, voorgezeten door een magistraat en bestaande uit artsen aangeduid door de verzekeringsinstellingen en uit vertegenwoordigers van de betrokken beroepsgroep.

'Het arbeidsauditoraat heeft de expertise niet om een herinschaling te doen, of om de afhankelijkheid van patiënten te evalueren'
– Philip Tavernier (DGEC)

"Omdat het over technische dossiers gaat, is het belangrijk dat een rechter bijgestaan wordt door personen die technische kennis hebben", zei Tavernier. Dat is overigens ook een van de redenen waarom het RIZIV grote fraudedossiers niet onmiddellijk aan het parket of het arbeidsauditoraat overdraagt.

Initieel wou het arbeidsauditoraat zelf geen onderzoek opstarten in de zaak-Houthulst, omdat een deel van de fraude te maken had met overscoringen op de Katz-schaal. "Of een prestatie uitgevoerd is of niet, dat kan iedereen vaststellen. Maar het arbeidsauditoraat heeft de expertise niet om een herinschaling te doen, of om de afhankelijkheid van bepaalde patiënten te evalueren. Daarnaast hadden zij ook een probleem met het medisch geheim omdat ze patiëntendossiers zouden moeten inkijken."

Tavernier gaf ook aan dat het voor bepaalde groepen zorgverleners bij gebrek aan kandidaten moeilijk is om die kamers samen te stellen.

Opschorting RIZIV-nummer
Het voorstel van Kaderwet van minister Vandenbroucke voorziet dat bij fraude voor meer dan 35.000 euro, het RIZIV-nummer van een zorgverstrekker voor maximaal twee jaar opgeschort kan worden na een uitspraak van de Kamer van Eerste Aanleg of de Kamer van Beroep. "Mochten we die mogelijkheid al gehad hebben in de zaak van de thuisverpleegkundige, hadden we die uiteraard gebruikt", zei Philip Tavernier.
De opschorting moet ook voorkomen dat zorgverleners die tijdelijk hun beroep niet mogen uitoefenen, prestaties blijven aanrekenen. "We zien dat bij intrekking van het visum of een sanctie van de Orde, sommigen prestaties blijven aanrekenen. Dat systeem is dus niet waterdicht. Daarom is het belangrijk dat er bij intrekking van visum of een beslissing van de Orde geen mogelijkheid tot facturatie meer is, dus dat het RIZIV-nummer automatisch opgeschort wordt", aldus Tavernier.

 Veralgemeende uitlezing eID

Pascal Breyne van de DGV lichtte een aantal problemen met derdebetalersnummers toe. Deze worden op aanvraag als facturatienummer toegekend aan een zorgverstrekker of groepering. Anders dan bij RIZIV-nummers gebeurt er daarbij geen formele controle of de zorgverstrekker wel een geldig visum heeft. Het is de verantwoordelijkheid van de groepering om door te geven wie tot de groep behoort en om wijzigingen te melden, maar dat gebeurt niet altijd. In het nieuwe Actieplan Handhaving is daarom voorzien dat derdebetalersregeling gekoppeld wordt aan het individuele RIZIV-nummer van de zorgverlener.

Om fraude tegen te gaan zou de verplichting om de eID-kaart van de patiënt uit te lezen veralgemeend moeten worden, stelde Pieter Matthijs – met uitzonderingsmogelijkheden voor situaties waarbij de zorgverlener de EID niet kan inlezen.

Die verplichting moet dan ook gehandhaafd worden. Thuisverpleegkundigen moeten voor 90% van hun prestaties de eID uitlezen, maar de helft volgt die verplichting niet op. Er zijn ook gevallen bekend waarbij verpleegkundigen een bundeltje eID’s van hun patiënten bijhouden en dus zonder controle door de patiënt kunnen aanrekenen. De patiënt via itsme of een vergelijkbaar systeem de aangerekende prestatie laten bevestigen zou die mogelijkheid tot fraude kunnen verkleinen. Het actieplan Handhaving voorziet ook dat patiënten een overzicht kunnen raadplegen van alle prestaties die in hun naam worden aangerekend.

Overigens is fraude ook zonder de derdebetalersregeling mogelijk, meldde Philip Tavernier. De verpleegkundige in Houthulst stuurde in naam van patiënten verzoeken om terugbetaling naar de ziekenfondsen, die de terugbetaalbare bedragen te goeder trouw op de rekening van de patiënt stortten. Zij ging deze bedragen dan ophalen bij de patiënten.