Ziekenhuizen: voorzichtig met publiek-private partnerschappen
Leren van het buitenland
Publiek-private partnerschappen kunnen de kostenbeheersing, de doorlooptijden en het onderhoud van de ziekenhuisinfrastructuur verbeteren. Ze zijn echter geen wondermiddel voor de financiering van ziekenhuizen. Steven Van Garsse, decaan van de rechtenfaculteit aan de Universiteit Hasselt, dringt er bij de sector op aan te anticiperen op de ingrijpende Europese hervorming van de regels voor overheidsopdrachten
Tijdens de studiemiddag van de Belgische Vereniging van Ziekenhuisdirecteuren op 10 september bij BeVenue/FEB in Brussel, onderzocht professor Steven Van Garsse, decaan van de Faculteit Rechtsgeleerdheid aan de Universiteit Hasselt en vicevoorzitter van het CICPP (Leerstoel Innovatieve en Collaboratieve Overheidsaanbestedingen, Universiteit Hasselt), het potentieel van publiek-private partnerschappen (PPP's) in de ziekenhuissector.
Als ieman die het domein al 25 jaar volgt, omschrijft hij zichzelf als "kritisch, voorzichtig, maar gematigd positief".
Zijn beoordeling is inderdaad genuanceerd: publiek-private partnerschappen kunnen daadwerkelijk voordelen opleveren, maar alleen als ze worden toegepast op gebieden waar de overdracht van verantwoordelijkheden aan de private sector echte meerwaarde biedt.
Van gebouw tot patiëntenzorg
In het buitenland zijn er drie belangrijke publiek-private partnerschapsmodellen (PPP's) voor ziekenhuizen. Het eerste, meest traditionele model, vertrouwt de ontwerp-, bouw-, financierings- en onderhoudsverantwoordelijkheid voor een gebouw toe voor een langere periode, vaak 25 tot 30 jaar, toe aan een particulier consortium. Het ziekenhuis betaalt vervolgens een vergoeding voor het gebruik van de infrastructuur.
Een tweede model voegt daar ook de medische apparatuur en bepaalde diensten toe: logistiek, sterilisatie, medische hulpmiddelen of robotica, bijvoorbeeld.
Het derde model gaat veel verder, omdat het ook de zorgverlening integreert, soms op regionaal niveau. "In ons land zou dit waarschijnlijk volstrekt ondenkbaar zijn", zegt Steven Van Garsse. Zijn internationale ervaring heeft hem ertoe gebracht voorzichtig te zijn zodra de kernactiviteit van de medische zorg in het contract wordt opgenomen.
Met name Australië en Spanje hebben problemen ondervonden met sterk geïntegreerde modellen. In Portugal daarentegen hebben sommige ziekenhuizen die als PPP's opereren goede resultaten laten zien op het gebied van efficiëntie.
"Publiek-private partnerschappen kunnen werken, maar zodra je er ook zorg in gaat integreren, wordt het een stuk ingewikkelder."
Een van de belangrijkste theoretische voordelen van een publiek-private samenwerking (PPP) ligt in de benadering van de levenscyclus van het gebouw. Het consortium, dat niet alleen het ziekenhuis moet bouwen maar het ook dertig jaar moet onderhouden, heeft er belang bij om vanaf het begin rekening te houden met toekomstige kosten.
Keuzes voor bijvoorbeeld energieverbruik, onderhoud en aanpasbaarheid moeten met een langetermijnperspectief gemaakt worden. Het ziekenhuis moet heel precies weten wat het wil. En precies daar beginnen de problemen.
"Ziekenhuizen zijn zeer complexe entiteiten," benadrukt Van Garsse (een ziekenhuisdirecteur naast me mompelt: "en artsen zijn artiesten"). Het bepalen van hun toekomstige behoeften kan maanden, zelfs jaren duren. Maar eenmaal een contract voor dertig jaar is getekend, wordt het aanpassen ervan bijzonder moeilijk en potentieel kostbaar. De instelling heeft te maken met één partner met wie ze alle aanpassingen moet onderhandelen.
Minder budgetoverschrijdingen
Internationale ervaringen geven een goed inzicht in de voor- en nadelen van het systeem.
In Canada hebben audits aangetoond dat budgetoverschrijdingen goed onder controle worden gehouden, volgens Steven Van Garsse rond de 3%. Dit is aanzienlijk minder dan wat bij sommige grote, traditionele openbare werken wordt waargenomen. PPP's laten ook goede resultaten zien wat betreft het halen van deadlines, gebouwbeheer, onderhoud en energieprestaties.
Het Britse beeld is aanzienlijk minder rooskleurig. Het Verenigd Koninkrijk maakte uitgebreid gebruik van PPP's voor zijn ziekenhuisinfrastructuur, voordat dit beleid grotendeels werd losgelaten. Een van de moeilijkheden ligt in de kostprijs van private financiering.
Volgens Steven Van Garsse kunnen deze kosten één tot twee procentpunten hoger liggen dan bij publieke financiering. Bij een lening van enkele honderden miljoenen euro's over een periode van dertig jaar wordt het verschil aanzienlijk.
Nog een les uit het Verenigd Koninkrijk: het tekenen van een ingewikkeld contract is niet voldoende. Het is ook essentieel om teams te hebben die de uitvoering ervan gedurende de gehele looptijd kunnen bewaken.
"Als je een contract aan een particuliere partij toevertrouwt, maar niemand systematisch toezicht houdt op de uitvoering ervan, krijg je niet per se wat beloofd is."
Publiek-private partnerschappen (PPP's) worden vaak gepresenteerd als aanjagers van innovatie. Van Garsse nuanceert deze bewering echter sterk.
Concurrentie tussen consortia kan inderdaad originele oplossingen opleveren voor het ontwerp en de exploitatie van een gebouw. Tegelijkertijd kan private financiering echter de meest gedurfde innovaties de kop indrukken.
Een bank is eerder bereid te lenen voor een bewezen technologie dan voor een innovatie waarvan het succes nog onzeker is. "Innovatie en private financiering gaan niet altijd goed samen", vat Van Garsse samen. Hoe innovatiever een project, hoe groter de risico's; en kredietverstrekkers zullen juist proberen deze risico's te beperken.
Het gebruik van goedkopere institutionele financiering, met name uit Europese bronnen, kan de financiële situatie echter verbeteren.
"Het huidige financieringskader is gestructureerd rond individuele instellingen, niet rond netwerken."
Gerichte PPP in plaats van een volledig geprivatiseerd ziekenhuis
Volgens Steven Van Garsse is een publiek-private samenwerking (PPP) voor een volledig ziekenhuis waarschijnlijk niet de meest veelbelovende optie voor België.
Hij ziet meer potentie in duidelijk afgebakende functies, mogelijk georganiseerd op netwerkniveau binnen het ziekenhuis: sterilisatie, gedeelde laboratoria, energie, datacenters, cybersecurity, farmaceutische logistiek of andere gemeenschappelijke diensten. Deze activiteiten hebben als voordeel dat ze recurrent zijn en schaalvoordelen opleveren.
Dit model zou ook beter aansluiten bij de verschuiving naar ziekenhuisnetwerken. Het huidige financieringskader is echter nog grotendeels gestructureerd rond individuele instellingen, wat de ontwikkeling van gezamenlijke projecten kan bemoeilijken.
Een revolutie in aanbestedingen
De aangekondigde Europese hervorming van overheidsopdrachten kan een revolutie veroorzaken, waarschuwde Van Garsse. Hij presenteerde de contouren van de Public Procurement Act, het Europese project dat de dag voor zijn presentatie was gepubliceerd (zie foto hierboven). De tekst moet nog verschillende wetgevende fasen doorlopen, maar hij is ervan overtuigd dat deze de praktijken in de komende jaren ingrijpend zal veranderen.
De Commissie streeft er met name naar de procedures te vereenvoudigen en de strategische, milieu-, sociale, innovatieve en veiligheidsaspecten van overheidsopdrachten te versterken. De huidige procedures zouden worden vervangen door een vereenvoudigd systeem gebaseerd op een aantal hoofdcategorieën: open procedure, dynamische procedure, innovatieprocedure en speciale procedures.
De innovatieprocedure zou met name nuttig kunnen zijn voor ziekenhuizen. Deze zou kunnen worden gebruikt wanneer er nog geen oplossing voor een maatschappelijke behoefte op de markt bestaat of wanneer bestaande oplossingen ontoereikend zijn.
Een andere belangrijke ontwikkeling: de mogelijkheid om gewoon voor de goedkoopste offerte te kiezen zal naar verwachting verdwijnen. De aankoopdirectie zal minimumeisen voor kwaliteit moeten hanteren. Voor bepaalde complexe of arbeidsintensieve diensten kan kwaliteit een substantieel onderdeel van de evaluatie vormen.
Voor inkopers in ziekenhuizen kan deze cultuurverandering aanzienlijk zijn: inkoop zal niet langer louter een administratieve functie zijn gericht op het zoeken naar de laagste prijs, maar zal meer een strategisch instrument worden. Leveringszekerheid, continuïteit van de dienstverlening, cyberbeveiliging en veerkracht zullen ook vollediger in contracten moeten worden geïntegreerd.
Chinese medische hulpmiddelen al in het vizier
Deze geopolitieke verschuiving in de overheidsaanbestedingen is al zichtbaar in de medische sector.
Steven Van Garsse herhaalde de Europese beperkingen die gericht zijn op bepaalde markten voor Chinese medische hulpmiddelen. Voor de betreffende markten (vanaf € 5 miljoen, als ik het goed begrepen heb, NdP) kunnen Chinese aanbieders worden uitgesloten en is het aandeel producten uit China in de geselecteerde aanbieding ook beperkt.
De maatregel is bedoeld om de problemen aan te pakken waarmee Europese bedrijven te maken hebben bij de toegang tot de Chinese markt en om de Europese industrie beter te beschermen.
Deze "Europese voorkeursbehandeling" zal volgens de jurist een steeds belangrijkere rol gaan spelen in toekomstige aanbestedingsregels.
BIM, cyberbeveiliging en meer data
Het gebruik van een Building Information Model (BIM) zou verplicht kunnen worden voor bepaalde grote bouwcontracten (er is sprake van een drempel van € 25 miljoen) met uitzonderingen met name op het gebied van beveiliging.
Overheidsinstellingen zullen ook meer aandacht moeten besteden aan cyberbeveiliging, veerkracht, alternatieve leveranciers en de continuïteit van de levering.
Ten slotte streeft Europa ernaar een gemeenschappelijk digitaal ecosysteem te ontwikkelen om aanzienlijk meer data over overheidopdrachten te verzamelen. Aanbesteders zullen ook hun integriteits- en corruptierisicoanalyse moeten versterken en mechanismen moeten implementeren om potentiële 'rode vlaggen' te identificeren.
Volgens Steven Van Garsse hebben ziekenhuizen er daarom belang bij om hun procedures, interne expertise en inkoopstrategie nu te herzien. Want, waarschuwt hij, "2029 komt sneller dan we denken."
8 aandachtspunten voor ziekenhuismanagers
