'Preventieve zorg is hier sowieso moeilijk'

Sarah Hermans: een Vlaamse arts in Zuid-Afrika

PORTRET De Vlaamse arts Sarah Hermans werkt sinds 2013 in Zuid-Afrika. Via een videogesprek vertelt ze Artsenkrant over de gezondheidszorg in dat uitgestrekte land.

Erik Derycke

Sarah Hermans studeerde geneeskunde aan de KU Leuven. Na haar studies kon ze een huisartsenopleiding bij de NHS in Engeland volgen. “Ik vond het daar zo interessant dat ik daar uiteindelijk tien jaar gebleven ben. De eerste lijn is er heel goed uitgebouwd, met multidisciplinaire teams. Verpleegkundigen volgen chronisch zieken op en vangen kleine problemen op, zodat je als huisarts alleen patiënten ziet die echt een arts nodig hebben.”

Hermans zag er echter ook de nadelen van het Engelse systeem. “De werkdruk ligt er enorm hoog. Je hebt tien minuten per consultatie, en voor sommige problemen is dat gewoon te kort. En er zijn de gekende enorme wachtlijsten voor operaties.”

Naar Afrika

Toen Hermans zwanger werd, keerde ze terug naar België om dichter bij haar familie te zijn. Ze werkte eerst bij een soloarts in Brussel, en daarna in wijkgezondheidscentra in Aalst en Antwerpen. “Maar ik vond hier mijn draai niet. Je moet weten dat ik al op mijn zesde wist dat ik arts in Afrika wou worden. Na vijf jaar in België besefte ik dat ik daar niet mee moest wachten tot ik zestig was.”

'Al op mijn zesde wist ik dat ik arts in Afrika wou worden'

Ze studeerde tropische geneeskunde in Antwerpen bij, en verhuisde in 2013 naar Zuid-Afrika. Dat land rekruteerde toen erg actief buitenlandse artsen. Hermans kwam er eerst terecht in Hamburg, een klein dorp in de provincie Oost-Kaap.

“Ik werkte er voor de Keiskamma Trust, een ngo die actief is in vier domeinen: kunst, muziek, onderwijs en gezondheid. Ze hadden er een programma voor community health workers, een muziekschool voor jongeren, een educatie-hub, en een kunstproject voor vrouwen. Daaruit is de ‘Keiskamma Guernica’ voortgekomen, een monumentaal wandtapijt dat als een Afrikaanse versie van de Guernica de wereld is rondgereisd."

Hamburg was een heel veilige plek, met een grote aanwezigheid van internationale vrijwilligers. "Het was zeker niet representatief voor Zuid-Afrika, maar het toont wel aan dat verandering in de maatschappij mogelijk is", zegt Hermans. "Als arts bleef ik er echter op mijn honger zitten. Het was moeilijk om patiënten met tb of hiv te bereiken. Ik behandelde in de clinics enkel patiënten met hypertensie en diabetes."

Hermans reisde daarom naar Ngwelezane, een stad aan de oostkust, in de provincie KwaZulu-Natal. “Daar werkte ik in een zogenaamd tertiary hospital. De zorg is hier anders georganiseerd dan in België; huisartsgeneeskunde bestaat er bijna niet. De eerste lijn zijn lokale clinics waar een verpleegkundige de eerste zorgen verleent. Eens per week of per maand komt er een arts langs voor de ernstige gevallen. De tweede lijn zijn de district hospitals, en wat je daar niet kan oplossen wordt doorverwezen naar een tertiary hospital.”

In Ngwelezane werkte Hermans eerst op de spoedafdeling en bij family medicine. Daarna vervolmaakte ze zich als assistent-anesthesist. “Dat was een skill die ik niet had en die ongelooflijk goed van pas kan komen."

Eén ziekenhuis voor 110.000 inwoners

Sinds 2021 werkt Hermans in het Manguzi Hospital, een district hospital met 300 bedden in het noorden van de provincie KwaZulu-Natal, op een half uur van de grens met Mozambique. Het ziekenhuis bedient een gebied dat ongeveer even groot is als de provincie Luxemburg, met 110.000 inwoners. Het ziekenhuis heeft onder meer een spoedafdeling, drie OK’s, een grote materniteit met neonatale afdeling, pediatrie, psychiatrie, een outpatient clinic en een tuberculoseafdeling.

“Door mijn kennis van anesthesie werk ik hier in de high-care ward en in het OK. We hebben een gemotiveerd team van twintig artsen en er is een goede samenwerking met de verpleegkundigen en het paramedisch team. Burn-out of onverschilligheid, wat je op veel andere plaatsen ziet, is hier geen issue”, zegt Hermans.

De pathologieën op de afdeling chirurgie zijn erg divers. “We doen veel keizersneden, en zien ongeveer een keer per week een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Er komen amputaties voor vanwege diabetes, brandwonden, circumcisies en sterilisaties, en appendectomieën als het niet te gecompliceerd is. We zien ook veel trauma: thuisongevallen, maar ook zware mishandelingen, steekpartijen en conflicten waarbij met bierflessen wordt gevochten,...”

Het ziekenhuis heeft geen ICU. Maar soms moet je keuzes maken, zegt Hermans. “Het referentieziekenhuis in Ngwelezane ligt op vier uur rijden. Het heeft geen zin een patiënt daarnaar door te verwijzen als je denkt dat die de rit toch niet overleeft; dan probeer je die toch zelf erdoor te krijgen.”

Preventie erg moeilijk

Na meer dan tien jaar in Zuid-Afrika heeft Hermans een goede kijk op de burden of disease in het land. Hiv is ziekte nummer één. De prevalentie in de algemene bevolking is 17%; in de jonge seksueel actieve bevolking is het meer dan 30%, zegt ze. “In principe is de toegang tot antiretrovirale drugs goed geregeld. Het taboe rond de ziekte is echter een groot probleem. Vrouwen durven het niet aan hun echtgenoot vertellen of omgekeerd. Probeer maar eens je medicatie te nemen als je het geheim moet houden. Er is ook nog altijd ontkenning van aids.”

Ook obesitas, diabetes en hypertensie komen veel voor. “Diabetesmanagement is hier nagenoeg onmogelijk. Er is insuline, maar bijna niemand heeft thuis een koelkast om die te bewaren. Er is bovendien heel wat educatie nodig om insuline op te trekken. Dus er staat bijna niemand op insuline. We zien daardoor regelmatig amputaties, nierfalen en hersentromboses.”

Er gebeuren ook veel meer verkeersongevallen dan in België. “Er is nauwelijks politiecontrole op rijden onder invloed, en als je al gecontroleerd wordt, kan de agent meestal wel omgekocht worden. Wat wij dronken noemen, is hier ‘tipsy’, en wat ze hier ‘drunk’ vinden, zouden wij stuporeus noemen."

Ook ernstige brandwonden komen frequent voor. “De mensen wonen in hele kleine huisjes waar ze in één ruimte samenzitten. We moeten heel vaak kinderen behandelen die al spelend een ketel kokend water over zich trekken.”

Hermans ziet ook veel gevallen van (aidsgerelateerde) baarmoederhalskanker. “Er is een preventiecampagne en er worden Pap-tests afgenomen. Maar door de enorme armoede is toegang tot de gezondheidszorg beperkt. Er is bijvoorbeeld geen systeem om mensen te contacteren bij abnormale resultaten. In de afgelegen, landelijke gebieden is helemaal geen mobiel netwerk, laat staan internet.”

“Preventieve zorg is hier sowieso moeilijk. Probeer maar eens gezond te eten als je bijna geen geld hebt om rond te komen. In de rural areas planten mensen zelf nog spinazie, aardnoten of maïs, maar de meeste mensen eten elke dag pap. En als er dan eens wat geld is, trakteren ze zichzelf op frisdrank of een energiedrank.”

De opvolging van zwangere vrouwen, en vaccinatiecampagnes voor kinderen krijgen daarentegen wel veel aandacht. “Dat is een politieke prioriteit. Als er tijdens een bevalling iets fout gaat, krijg je gegarandeerd een zwaar onderzoek over je heen. Tenzij het om een vrouw uit Mozambique gaat, dan is het niet zo erg.”

Arts in loondienst

Als arts in een openbaar ziekenhuis werkt Hermans in loondienst. De ziekenhuizen worden gefinancierd met vaste budgetten – waarbij het grootste deel naar de tertiaire ziekenhuizen gaat. “Preventie en de lokale clinics krijgen altijd minder middelen. Terwijl je met de kostprijs van een gecompliceerde operatie in de eerste lijn veel meer zou kunnen bereiken. Maar dat zijn politieke keuzes.”

Voor de armste patiënten, gepensioneerden en invaliden is de zorg volledig gratis. Anderen betalen een eigen bijdrage die afhangt van het inkomen. “Een patiënt moet dan bijvoorbeeld 100 rand (ongeveer 5 euro, red.) zelf betalen. Maar veel mensen kunnen dat niet betalen – het minimum uurloon bedraagt hier 16 rand – of hebben andere prioriteiten. Geneesmiddelen zijn volledig gratis, maar een glucosemeter moet de patiënt zelf betalen. Zo'n meter kost 100 rand, en veel mensen hebben dat gewoon niet.”

Ongelooflijk boeiend

Ondanks de uitdagingen en beperkte middelen haalt Hermans enorme voldoening uit haar job. “In het begin ben ik vaak wanhopig geweest. Maar je moet verder en zo kweek je zelfvertrouwen. Je maakt een verschil voor de mensen die je kunt helpen. Mensen voor wie er geen hoop meer is, kan je je tijd en aandacht geven. Dat is soms het beste wat je kan schenken.”

“En dan is er de Afrikaanse mentaliteit. Het lijkt een cliché, zoals op die foto’s van ngo’s waar je kinderen met hun allermooiste glimlach ziet. Maar die glimlach zie je hier elke dag op zoveel mensen hun gezicht. Zingen en dansen doen ze hier elke dag.”

'Mensen voor wie er geen hoop meer is, kan je tijd en aandacht geven. Dat is soms het beste wat je kan schenken'

De mensen klagen ook niet, maar zijn enorm dankbaar voor wat je voor hen kan doen. Als een patiënt in Engeland vijf minuten moest wachten omdat een consultatie was uitgelopen, kreeg ik een grumpy gezicht voor me. En als je in België op de bus spontaan een gesprek aanknoopt met een wildvreemde, denken mensen dat je rijp bent voor de psychiatrie. Hier is het normaal om vriendelijk te zijn. Ik heb in Zuid-Afrika nog geen moment vijandigheid gevoeld omdat ik blank ben. Dat had ik niet verwacht, gezien de voorgeschiedenis van de apartheid.

Exit PEPFAR
Begin dit jaar schrapte de Amerikaanse president Donald Trump de financiering van PEPFAR, een internationaal programma voor aidsbestrijding. PEPFAR was goed voor 17% van het budget voor aidsbestrijding in Zuid-Afrika.
“In ons ziekenhuis merken wij daar niets van, omdat we rechtstreeks door de Zuid-Afrikaanse overheid gefinancierd worden. De impact in de publieke sector van die beslissing is beperkt,” zegt Hermans. “Maar voor ngo’s die werken rond doelgroepen zoals gays, prostituees en jongeren, was de PEPFAR-financiering wel cruciaal. Ook organisaties die met onderzoek bezig zijn, hangen voor een groot deel af van PEPFAR.”