SJS/NET : antiépileptiques, antibiotiques et susceptibilité génétique
Le syndrome de Stevens-Johnson et la nécrolyse épidermique toxique comptent parmi les toxidermies les plus graves. Une nouvelle méta-analyse publiée dans JAMA Dermatology précise la place des antiépileptiques, tandis que des données antérieures soulignent celle des antibiotiques. Mieux identifier les médicaments et les patients à risque pourrait contribuer à prévenir ces réactions rares mais potentiellement létales.
Le syndrome de Stevens-Johnson (SJS) et le syndrome de Lyell, ou nécrolyse épidermique toxique (NET), constituent un continuum rare, avec une incidence d’un à dix cas par million de personnes par an. Caractérisés par des érosions muqueuses, un décollement et une nécrose de l’épiderme, ils peuvent être graves, avec une mortalité atteignant près de 50 % dans la NET.
Le SJS correspond à un décollement <10 % de la surface corporelle, le chevauchement SJS/NET à 10–30 % et la NET à ≥30 %. Chez l’adulte, plus de 80 % des cas sont associés à un médicament, avec un délai généralement de 4 à 28 jours après le début de l’exposition.
Les antibiotiques, les antiépileptiques aromatiques, l’allopurinol et certains AINS sont classiquement impliqués. Deux méta-analyses précisent la place des deux premières classes, sans estimer le risque individuel de chaque molécule.
Antiépileptiques et antibiotiques au premier plan
Une méta-analyse de 2026 portant sur 50 études et 4.403 patients attribue 23 % des SJS/NET aux antiépileptiques. Parmi ces cas, 96 % impliquaient des molécules aromatiques, principalement la carbamazépine (39 %), la phénytoïne (19 %) et la lamotrigine (15 %) ; les non aromatiques n’en représentaient que 2 %. La proportion était plus élevée chez l’enfant (35 % versus 23 % chez l’adulte) et variait de 42 % en Asie occidentale à 10 % en Afrique.
Une méta-analyse de 38 études et 2.917 patients attribuait 28 % des cas aux antibiotiques. Parmi ceux-ci, les sulfamides représentaient 32 %, devant les pénicillines (22 %), les céphalosporines (11 %), les fluoroquinolones (4 %) et les macrolides (2 %). Ces proportions décrivent les médicaments retrouvés parmi les cas et non le risque absolu lié à leur prescription.
La pharmacogénétique pour mieux identifier les patients à risque
Plusieurs associations médicament–HLA sont établies. Celle entre HLA-B*15:02 et la carbamazépine est particulièrement documentée : à Taïwan, le dépistage avant traitement, avec éviction de la carbamazépine chez les porteurs, ne s’est accompagné d’aucun cas de SJS/NET induit par cette molécule, contre environ dix cas attendus. HLA-B*58:01 est également associé à l’allopurinol, avec une fréquence variable selon les populations.
En pratique, l’identification rapide du médicament en cause est essentielle, son arrêt précoce étant associé à une diminution du risque de décès. L’interrogatoire doit retracer précisément les traitements récents, y compris l’automédication et les compléments. En cas de polymédication, le score ALDEN peut aider à déterminer la molécule la plus probablement responsable.
Références
1. Lee EY, Knox C, Sugumar C, Phillips EJ. Proportion of antiepileptic drug-associated Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a meta-analysis. JAMA Dermatol. Published online July 22, 2026. doi:10.1001/jamadermatol.2026.2473.
2. Lee EY, Knox C, Phillips EJ. Worldwide prevalence of antibiotic-associated Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a systematic review and meta-analysis. JAMA Dermatol. 2023;159(4):384-392. doi:10.1001/jamadermatol.2022.6378.
3. Shah H, Parisi R, Mukherjee E, Phillips EJ, Dodiuk-Gad RP. Update on Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: diagnosis and management. Am J Clin Dermatol. 2024;25(6):891-908. doi:10.1007/s40257-024-00889-6.